история болезни ИБС

Дата: 21.05.2016

		

<!—begin of MIR—>

Этот реферат/история болезни позаимствован из коллекции медицинских
рефератов и историй болезней сайта «МИР ЗДОРОВЬЯ» http://www.herpes.ru/ .
Мы проводим строгий отбор рефератов и примеров написаний историй болезней.
Все работы сдавались в ведущих Вузах России на оценки «отлично» или
«хорошо». В случае возникновения вопросов, комментариев или технических
проблем, обращайтесь по адресу

mailto: [email protected]?Subject=Support

<!—end of MIR—>
Владивостокский Государственный медицинский университет

Кафедра внутренних болезней

Зав. кафедрой: проф. Татаркина Н. Д.

История болезни

Больной:.

Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный
кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА. ГБ II ст.
Осложнения: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.

Проверила: асс. Борисенко Е. А.
Выполнила:

Владивосток

1999
Паспортная часть.

Ф.И.О.:

Возраст: 61 год.

Образование: Среднее.
Адрес
Место работы: Пенсионер.
Дата поступления в клинику: 27.09.99.

Жалобы.

Боли в сердце ноющего характера, купируются приемом нитроглицерина. Боли
иррадиируют лопатку. Чувство сжатия в области сердца. Перебои в работе
сердца.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с декабря 1997 года, когда во время нахождения в
БМСЧ рыбаков по поводу пневмонии, вечером после сильной психо-
эмоциональной нагрузки появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего
характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, сопровождавшиеся
проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больной принял
таблетку сустак-форте, однако боли не прошли. Больной не спал, из этих
болей, утром обратился во время обхода к лечащему врачу с этими жалобами,
была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной был переведен в
кардиологическое отделение, где было проведено лечение (какое точно не
помнит). В конце января 1997 года был выписан из больницы с рекомендацией
сменить работу. Подобных приступов больше не отмечал, однако после того как
пошел работать по прежнему месту работы стал отмечать приступы сжимающих
болей за грудиной, в области сердца, иррадиирующие в правую лопатку, руку
возникавшие после физической нагрузки, а также при подъеме на этаж,
ходьбе, подъеме тяжести. При приступах принимал нитроглицерин под язык,
затем стал принимать нитросорбид по 2-4 таблетки в день. С конца 1998
года по август 1999 года отмечал регулярные приступы сжимающих болей за
грудиной и в области сердца, иррадиирующие в правую руку, лопатку больной
всегда садился, отдыхал.
Повышение АД отмечает ( до этого измерял только во время
профилактических медицинских осмотров на заводе, со слов больного АД было
160/80 мм.рт.ст.) примерно с января 1997 года, что проявлялось головной
болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки,
носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько
часов. Часто головная боль сопровождала боль в сердце, максимальное
давление которое отмечал пациент было 180/120 мм.рт.ст. По поводу этих
головных болей принимал баралгин или анальгин, после приема которых боли
немного стихали. Последнее ухудшение состояния – около 2-х недель назад,
боли в области сердца усилились, стали беспокоить чаще и стали
продолжительней. С данными жалобами обратился в поликлинику по месту
жительства, откуда был направлен врачом на стационарное лечение в
кардиологическое отделение БМСЧ рыбаков.

Анамнез жизни.

Родился в 1938 году в городе Владивостоке, был единственным ребенком в
семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от
сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на
заводе грузчиком. С 1954 года по 1960 работал грузчиком в магазине,
затем работал в морском пароходстве моряком. С 1980 по 1991 работал
слесарем-сантехником в ЖЭУ №12.
Семейный анамнез: женат с 1963 года, имеет сына 22 лет.
Наследственность: Мать умерла от инсульта (страдала гипертонической
болезнью).
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий
день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой
физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в
летнее время.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами,
материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в
день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Перенесенные заболевания: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы,
кишечные инфекции заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было.
Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. В 1997 перенес
пневмонию.
Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день,
после начала заболевания ограничивает себя в курении ( одна пачка на 2-3
дня), алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств,
бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Объективное обследование.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное.
Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-
жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые.
Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые
слизистые бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система.
Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании
мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет.
Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в
полном объеме.Форма грудной клетки правильная.
Лимфатические узлы.
Затылочные передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные,
локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Щитовидная железа.
Не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза
отсутствуют.
Система органов дыхания.
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в
дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная,
голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей
поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних
отделах с легким коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких:
|линия |справа |слева |
|l.parasternalis |5 ребро |- |
|l.medioclavicularis |6 ребро |- |
|l.axillaris anterior |7 ребро | 7 ребро |
|l.axillaris media |8 ребро |9 ребро |
|l.axillaris posterior|9 ребро |9 ребро |
|l. scapulars |10 межреберье |10 межреберье |
|l.paravertebralis |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка |отростка |
| |11 грудного позвонка |11 грудного позвонка |

Высота стояния верхушек легких:

| |слева |справа |
|спереди |5 см |5 см |
|сзади |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка 7 шейного |отростка 7 шейного |
| |позвонка |позвонка |

Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах
легких.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних
отделах легочных полей.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного
наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях
верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной
артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная
артерия) не ослаблен. АД 160/100 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 1,5 см отступя
от среднеключичной линии в пятом межреберье.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости.

|граница |местонахождение |
|правая |на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 |
| |межреберье |
|верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis |
|левая |на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 |
| |межреберье |

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

|правая левого края грудины в 4 межреберье | |
| |
|верхняя у левого края грудины на 4 ребре |
| |
|левая на 0,5см кнутри от среднеключичной линии|
|в 5 |
| межреберье |

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов
сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, неритмичные.
Выслушивается до 7 экстрасистол в минуту.Систолический шум хорошо
прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную
область не проводится.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется
на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях
височных и сонных артерий.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая
переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым
налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.
Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая,
чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка
в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка
мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется
безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.
Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной
перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой
перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки
безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не
выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается..
Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9
и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Мочеполовая система.
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание
по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание безболезненно.
Нервно-психический статус.
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте,
пространстве и времени. Сон и память сохранены.

Предварительный диагноз.

ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный
кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА. ГБ II ст.

План обследования больного.

1. Клинический минимум.
2. Биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин,
липопротеиды, креатинин, билирубин, общий белок, мочевина крови,
протромбиновый индекс.
3. Электрокардиография.
4. Эхокардиография.
5. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой).
6. УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень).

Результаты обследования.

Клинический анализ крови от 27.09.99.
Гемоглобин 135 гл.
Цветной показатель 0.96.
Эозинофилы 1.
Палочкоядерные 5.
Сегментоядерные 58.
Лимфоциты 34.
Моноциты 2.
СОЭ 5 ммч.

Анализ мочи 27.09.99.
Цвет светло-желтый.
Реакция кислая.
Удельный вес 1012.
Белок 0.033 гл.
Сахар 0.
Лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Эритроциты свежие 0-2 в поле зрения.
Эпителий плоский 1-3 в поле зрения.

Биохимический анализ крови:
мочевина 6.4.
креатинин 71.
холестерин 3.1.
билирубин 15.3.
АЛТ — 0.3.
АСТ — 0.2.
КФК — 62.
b-липопротеиды — 3.9.

Анализ крови на САСС:
Протромбиновый индекс — 17”.
Фибриноген — 4.4.

Электрокардиография от 27.09.99.
Заключение: Синусовая брадикардия. Предсердная экстрасистолия. Нарушение
внутри желудочка проводимости. Гипертрофия левого желудочка. Признаки
ишемии в области боковой стенки.

Эхокардиография от 28.09.99.
Заключение: Выраженный атеросклероз аорты. Атеросклеротический
кардиосклероз. Очаг фиброза в левом желудочке, очаг гипотензии в задней
стенке левого желудочка. Тотальная гипокинезия — 3С при нагрузке.
Аортальная недостаточность I ст. Митральная недостаточность I ст. Умеренная
гипертрофия миокарда левого желудочка в области задней стенки. Увеличение
всех полостей сердца. Сократительная способность миокарда –
удовлетворительная. Диастолическая дисфункция не регистрируется.

УЗИ от 29.09.99.
Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширены. Надпочечники
– без патологических изменений.

Рентгенография грудной клетки от 29.09.99:
Кардиомегалия, венозный застой в малом круге умеренно выражен.

Обоснование диагноза.

Ведущим в клинике заболевания является болевой синдром, колющие,
давящие боли в области сердца с иррадиацией под левую лопатку. Купируются
нитроглицерином. Длительный анамнез заболевания и ухудшение состояния в
течение последнего месяца. Приглушенность тонов сердца при аускультации
говорит об ИБС, прогрессирующей стенокардии напряжения.
Инфаркт миокарда от 1997 года в анамнезе заболевания говорит о
постинфарктном кардиосклерозе.
Перебои в работе сердца, экстрасистолы при аускультации сердца, а также
данные ЭКГ говорят об экстрасистолии. На основании наличия синдрома
артериальной гипертензии (АД 180/90 мм рт. ст.), объективных данных
расширения левой границы относительной тупости и гипертрофии левого
желудочка на ЭКГ больному выставляется гипертрофия II ст. Наличие одышки
при хотьбе по лестнице на третий этаж свидетельствует о НК-IIА ст.
На основании вышеперечисленных данных выставляется основной клинический
диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный
кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА ст. ГБ II ст.

Дифференциальный диагноз.

Прогресирующую стенокардию напряжения при ИБС у данного больного
необходимо дифференцировать с повторным инфарктом миокарда. Подозревать
инфаркт миокарда заставляет длительный приступ интенсивной загрудинной
боли (более 30 минут), не купировавшийся нитроглицерином, предшествующий
госпитализации.
Отличия инфаркта миокарда от стенокардии имеются на ЭКГ: в первые часы
развития инфаркта появляются признаки ишемического повреждения миокарда
(подъем сегмента ST, отрицательный Т). ЭКГ у данного больного была снята в
первые часы заболевания, и на ней нет этих признаков, зато имеются признаки
ишемии миокарда, характерные для приступа стенокардии.
Кроме этого, при биохимическом исследовании крови повышения АЛТ и АСТ
не обнаружено, что свидетельствует о наличии ишемии, а не инфаркта.
На ЭКГ в динамике явления ишемии уменьшаются, и их динамика не
напоминает картину инфаркта миокарда, проходящую определенные стадии и
длящуюся определенное время.
Также можно провести дифференциальную диагностику с миокардодистрофией
при которой отмечаются боли, локализующиеся в области верхушки сердца,
носящие длительный, колющий характер, не купирующиеся нитроглицерином,
появление недостаточности кровообращения, что сопровождается деформацией и
сужением сегмента ST на ЭКГ.
Так как у больного на протяжении нескольких лет наблюдаются высокие
цифры артериального давления (до 160/100 мм рт. ст.), гипертрофию левого
желудочка у данного больного можно объяснить наличием симптоматической
артериальной гипертензии почечного генеза, либо гипертонической болезнью
II стадии.
Так как в анамнезе у данного больного нет указаний на наличие почечной
патологии а также патологии эндокринной системы, и результаты анализов мочи
без патологических отклонений, можно говорить о ГБ II ст.

Этапный эпикриз.

Больной находится на лечении в БМСЧ рыбаков в течение 10-ти дней с
диагнозом ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный
кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА ст. ГБ II ст.
Проведено обследование в полном объеме, результаты которого
подтверждают диагноз. В ходе обследования выявлены следующие измен