Казахский Государственный Медицинский Университет
имени С.Д. АсфендияроваКафедра внутренних болезней
Зав. кафедрой, профессор
Баймухамедова Р. О.РЕФЕРАТ
Современное течение и лечение инфекционного эндокардитаВыполнил: студент 408 группы IV курса
педиатрического факультета
Куимов Алексей
Руководитель: к.м.н., доцент
Хабижанова В. Б.Алма-Ата, 1997
Инфекционный эндокардит (ИЭ) – это поражение эндокарда с преобладанием
его альтеративно – деструктивных изменений, которое служит источником
бактериемии и эмболии и вызывается различными неспецифическими
возбудителями.
Инфекционный эндокардит обычно вызывают грамположительные кокки.
Вероятность стафилококковой этиологии наиболеее высока у инъекционных
наркоманов, а также при катетерном сепсисе. Эндокардит, вызванный
грамотрицательной микрофлорой и грибами, встречается довольно редко, обычно
у наркоманов и больных с искусственными клапанами. Клиническая картина
инфекционного эндокардита зависит от возбудителя. Хотя зеленящий
стрептококк обычно приводит к развитию классического подострого
бактериального эндокардита, а S. aureus – острого, каждый из этих
возбудителей может вызвать как острый, так и подострый эндокардит. Острый
бактериальный эндокардит развивается очень быстро (3-10 суток), и течение
его крайне тяжелое. Напротив, подострый бактериальный эндокардит чаще
протекает длительно и сопровождается утомляемостью, похуданием,
субфебрилитетом, иммунокомплексными нарушениями (нефрит, артралгии,
петехии, узелки Ослера, пятна Джейнуэя) и эмболическими осложнениями
(инфаркт почки, селезенки, инсульт). Обычно при подостром бактериальном
эндокардите поражаются исходно измененные клапаны. Эндокардит левых камер
сердца, поражающий аортальный и митральный клапаны, чаще всего наблюдается
у людей среднего и пожилого возраста с предшествующим поражением клапанов.
Чаще всего к развитию эндокардита приводят стоматологические вмешательства,
инструментальные исследования мочеполовых путей и желудочно-кишечного
тракта, а также бактериемия, распространяющаяся из очагов инфекции.
Эндокардит правых отделов сердца (трикуспидальный клапан и клапан легочной
артерии) чаще встречается у инъекционных наркоманов и у больных в
стационаре, которым установлены внутрисосудистые катетеры.
Несмотря на значительный прогресс знаний современного врача об
инфекционном эндокардите, большую техническую вооруженность медицинских
учреждений (совершенствование бактериологических и иммунологических методов
исследования, применение трансторакальной цветной доплерэхокардиографии и
др.), диагностика этого заболевания сложна и обычно не своевременна, т.е.
диагноз ставится когда уже сформирован резко выраженный клапанный порок
сердца, иногда с признаками сердечной недостаточности. В то же время
наблюдается тенденция к гипердиагностике этого заболевания, зачастую
основывающейся на лихорадке и данных инструментального исследования.
В настоящем докладе приводится статистика, собранная за последние 10
лет в центральной клинической больнице Медицинского центра и факультетской
терапевтической клинике Российского Государственного Медицинского
Управления. За это время наблюдались 152 больных ИЭ. Всем больным проводили
обычные при подозрении на ИЭ исследования: определение уровня циркулирующих
иммунных комплексов, бактериальных антигенов и антител, иммуноглобулинов, а
также эхокардиографию, клинические анализы крови и мочи.
Значительную часть ИЭ последнего десятиления составляют так называемые
нозокомиальные эндокардиты, часто зависящие от медицинской деятельности.
Сюда в первую очередь относятся эндокардиты при длительно используемых
интравенозных катетерах, в последующем инфицируемых, с наиболее частым
развитием эндокардита трехстворчатого клапана, иногда с инфицированными
эмболиями ветвей легочной артерии и инфарктными пневмониями. Подобный
эндокардит, описанный M. Terpenning и L. Weinstein, наблюдался у 12
подобных больных, у 2 – эндокардит локализовался не только на
трехстворчатом, но и на митральном клапане. Достаточно трудно рано
дифференцировать лихорадочное состояние у больного с венозным катетером и
начинающийся на этом фоне ИЭ.
Отмечен случай, когда ИЭ трикуспидального клапана развился в
результате лазерного облучения крови с использованием специального
внутривенного катетера. При бактериологическом исследовании повторно был
высеян золотистый стафилококк. Приведенный случай демонстрирует типичное
развитие ИЭ после внутрисосудистых манипуляций.
К группе нозокомиальных эндокардитов относится эндокардит при
хроническом гемодиализе. Наблюдалось 5 подобных больных, у 3 – ИЭ развился
на трикуспидальном, у 1- на митральнои и у 1 – на трикуспидальном и
митральном клапанах. ИЭ при хроническом гемодиализе склонны к
рецидивирующму течению и, в итоге, к неблагопиятному исходу, хотя при
активной терапии удается добиться длительной ремисии (у одного из
наблюдаемых больных – до 1,5 года). По всей вероятности, для
рецидивирующего течения ИЭ у больных с ХПН могут иметь значение не только
постоянное существование артериовенозной фистулы, но и глубокие нарушения
иммунологической реактивности.
К описанной группе близко примыкает ИЭ наркоманов. Число таких
пациентов в последние годы значительно возросло; наблюдались 18 больных.
Как правило, это так же не стрептококковые эндокардиты, поражающие в первую
очередь трехстворчатый клапан и имеющие рецидивирующее течение. Так, описан
больной с так называемым героиновым эндокардитом, у которого в течение 3
лет наблюдались 8 рецидивов ИЭ, во время одного из них ему было проведено
протезирование митрального клапана.
Эндокардит искусственных клапанов также можно отнести к
нозокомиальным. Он встречается у 1-4% больных после протезирования. Раннюю
инфекцию (в течение 2 месяцев после операции) обычно вызывают Staph.
aureus, Staph. epidermidis, грамотрицательные палочки, Candida spp. и
другие условно-патогенные микроорганизмы. Диагностика данного осложнения
затрудняется тем, что преходящая бактериемия и лихорадка в
послеоперационном периоде отмечается у многих больных. Однако, возможность
его развития необходимо рассматривати всегда, когда после протезирования
клапанов бактериемия длительно сохраняется. Поздний эндокардит
искусственных клапанов (2 месяца после операции и позже) обычно вызывают те
же микроорганизмы, что и подострый бактериальный эндокардит естественных
клапанов.
К относительно новым ИЭ, которые могут представлять значительные
трудности для диагностики, относятся эндокардиты при застойной и
гипертрофической кардиомиопатии, а также пристеночный эндокардит,
сопровождаемый абсцессами миокарда и эндокардит при пролабировании
митрального клапана.
Следует особо подчеркнуть, что в настоящее время у больных ИЭ весьма
редко и только при отсутствии адекватного лечения развивается
генерализованный сепсис. В начальный же период заболевание начинается с
небактериального тромбоэндокардита, чаще всего на аортальном клапане, после
чего при наличии достаточно длительной и массивной бектериемии патогенными
микроорганизмами, стресса, или (и) стойкого иммунологического
неблагополучия инфекция оседает на уже измененном тромбоэндокардитом
клапане. В этом случае инфекционный процесс длительно развивается в сердце,
поражая клапаны миокарда, и, значительно реже, перикард; и только при
поздней диагностике и длительном отсутствии адекватной терапии выявляется
клиническая картина генерализованного сепсиса.
Черезвычайно важным методом диагностики ИЭ является эхокардиография,
которая позволяет обнаружить вегетации на клапанах и признаки формирования
клапанного порока – основные симптомы ИЭ. Современная аппаратура дает
возможность выявить вегетации у 80 – 83% больных ИЭ при трансторакальной
эхокардиографии и у 95% — при применении чреспищеводного датчика. При
использовании высококачественной аппаратуры достаточно часто диагностируют
абсцессы клапанов, разрывы хорд, подвижные вегетации с угрозой эмболии. В
то же время нет единой точки зрения о поведении вегетаций после излечения
эндокардита (часть авторов считает, что этот симптом сохраняется в
неизмененном виде в течение по крйней мере 3 лет после клинического
излечения).
Кроме того, плохо видны вегетации размером менее 3 мм, плоские
вегетации; у больных пожилого и старческого возраста весьма трудна
дифференциальная диагностика с сигналами, зависящими от отложения извести
на клапанах, и вегетациями.
Значительные трудности представляет диагностическая оценка результатов
посева крови, так как некоторые микроорганизмы плохо культивируются, а
также возможно загрязнение сред, посевов персоналом и т.д. Наиболее
достоверным может считаться выделенный возбудитель, когда он высевается
повторно или в нескольких посевах, особенно на высоте лихорадки.
По данным Вашингтонского медицинского университета в посевах крови
рост микроорганизмов выявляется более чем у 90% больных эндокардитом. При
подостром бактериальном эндокардите наиболее информативен посев крови
(трижды на протяжении 24 ч.). Однако, после 1-2 недельной антимикробной
терапии выявить возбудитель удается значительно реже. Острый бактериальный
эндокардит требует неотложного лечения, поэтому все 3 забора крови
необходимо сделать из разных вен в течение 1 часа перед началом
эмпирической терапии. При подозрении на труднокультивируемый возбудитель
культуру следует инкубировать в течение 4-х недель.
Особенностью ИЭ последнего десятилетия является увеличение количества
больных пожилого и старческого возраста. Диагностика у них представляет
значительные трудности, т.к. в этой возрастной группе чаще наблюдается
«лихорадка неясного генеза», менее достоверны данные эхокардиографии из-за
меньшей акустической доступности и часто встречающихся отложений кальция на
клапанном аппарате.
В этой возрастной группе приходится проводить дифференциальную
диагностику со злокачественными новообразованиями, сопровождающимися
высокой лихорадкой.
Довольно часто «маской» ИЭ, особенно у пожилых, является пиелонефрит.
В этом случае мочевая инфекция может явиться этиологическим фактором
развития эндокардита или причиной ошибочного диагноза этого заболевания при
наличии у больного ревматического или атеросклеротического порока сердца.Лечение:
Антимикробные средства назначабтся в высоких дозах, лечение
длительное. Для оценки адекватности терапии проводят количественное
определение чувствительности возбудителя (МПК и минмальная бактерицидная
концентрация), измеряют концентрацию лекарственного вещества в крови и
бактерицидную активность плазмы, следят за динамикой СОЭ.
Стрептококки – основные возбудители подострого бактериального
эндокардита. Эти микроорганизмы чувствительны к пенициллинам, которые
эффективны более чем у 90% больных. Бактериемия и эндокардит, вызванные
Streptococcus bovis, обусловлены заболеваниями нижнего отдела желудочно-
кишечного тракта, включая опухоли. Аналогичнея связь прослеживается и при
эндокардите, вызванном стрептококками группы В.
. Пенициллин G, 2 млн. МЕ в/в каждые 4 часа в течение 4 недель,
приняют для лечения инфекций, вызванных чувствительными к нему
штаммами (МПК ( 0,1 мкг/мл). Назначают также пенициллин
парентерально в сочетании аминогликозидами в течение 2 недель,
однако длительное применение аминогликозидов противопоказано
пожилым, а также при высоком риске нефро- и ототоксичности. Если
МПК пенициллина выше 0,1 мкг/мл, но ниже 1,0 мкг/мл, то в первые 2
недели проводят лечение пенициллином в сочетании с гентамицином или
стрептомицином, а следующие 2 недели – одним пенициллином. Если
эндокардит вызван стрептококками, устойчивыми к пенициллину (МПК >
1,0 мкг/мл), то проводят такую же комбинированную терапию, как и
при эндокардите энтерококковой этиологии.
. При аллергии к пенициллинам проводят кожные пробы и решают вопрос о
десенсибилизирующей терапии. Препарат резерва – ванкомицин.
. Streptococcus pyogenes (группа А) и Streptococcus pneumoniae –
типичные возбудители острого инфекционного эндокардита. Лечение
проводят пенициллином G, 2-4 млн. МЕ в/в каждые 4 часа в течение 4-
6 недель.Enterococcus spp. – возбудители подострого бактериального эндокардита
в 10-20% случаев. Часто они высоко устойчивы к аминогликозидам (МПК > 2000
мкг/мл) и ванкомицину, образуют (-лактамазу, то применяют комбинированную
терапию пенициллином и аминогликозидом, обеспечивающую синергизм
препаратов. Монотерапия пенициллином часто неэффективна. Рекомендуются
следующие схемы лечения: ампициллин 2 г в/в каждые 4 часа или пенициллин G
2-3 млн.МЕ в/в каждые 4 часа в сочетании с гентамицином 1,0 – 1,5 мг/кг
в/в каждые 8 часов в течение 6 часов. Если энтерококки устойчивы к
аминогликозидам, то добавление пенициллина не повышает эффективности
терапии. Лечение эндокардита, вызванного энтерококками, устойчивыми ко всем
аминогликозидам, не разработано.Staphylococcus aureus. Для лечения эндокардита, вызванного этим
микроорганизмом, используют оксациллин или нафциллин 2 г в/в каждые 4 часа.
Эффективен также пенициллин, если штаммы к нему чувствительны. В течение
первых 7-14 суток лечения, а также в отсутствие эффекта монотерапии
антибиотиками из группы (-лактамов дополнительно назначают аминогликозиды.
В большинстве случаев лечение продолжают 6 недель. Наиболее благоприятный
прогноз – при эндокардите правых отделов сердца у молодых инъекционных
наркоманов; в этих случаях бывает достаточно монотерапии нафциллином или
оксациллином в течение 4 недель, и лишь изредка возникает необходимость в
хирургическом вмешательстве. Применяют также комбинированную терапию
нафциллином и аминогликозидамив течение 2 недель. При поражении аортального
клапана у пожилых летальность высокая; часто приходится прибегать к
хирургическому вмешательству. При устойчивости золотистого стафилококка ко
многим антибиотикам препарат выбора – ванкомицин. В этих случаях
цефалоспорины не используют, даже если возбудитель чувствителен к ним in
vitro.
Staphylococcus epidermidis становится все более частым возбудителем
бактериального эндокардита, особенно после операций на сердце. Нередка
устойчивость к пенициллинам, полусинтетическим пенициллинам и
цефалоспоринам. Препарат выбора – ванкомицин, 1г. в/в каждые 12 часов, в
сочетании с рифампином, 300 мг внутрь каждые 12 часов, и гентамицином.
Схему лечения уточняют после опреденленя чувствительности. Для лечения
эндокардита, вызванного устойчивыми к метициллину штаммами, цефалоспорины
не рпименяют, даже если возбудитель чувствителен к ним in vitro.
Продолжительность лечения не менее 6 недель.
Острый бактериальный эндокардит требует неотложного лечения
антибиотиками до получения результатов посева крови. Наиболее вероятные
возбудители – золотистый стафилококк и грамотрицательные палочки. Назначают
оксациллин или нафциллин 2 г в/в каждые 4 часа в сочетании с гентомицином
1,5 –2,0 мг/кг в/в каждые 8 часов.Лечение при отрицательном результате посевов крови. Убедительные
клинические данные в пользу бактериального эндокардита диктуют
необходимость лечения даже при отрицательном результате посева. Обычно
назначают пенициллин G 2-3 млн.МЕ в/в каждые 4 часа или ампициллин 2 г в/в
каждые 4 часа в сочетании с аминогликозидами. Продолжительность терапии 4-6
недель.Оперативное лечение. Показания к экстренной операции на сердце: (1)
стойкая бактериемия; (2) сердечная недостаточность, устойчивая к лечению;
(3) обструкция или смещение опорного кольца при эндокардите
протезированного клапана. Хирургическое вмешательств показано и тогда,
когда течение эндокардита естественных клапанов осложняется повторными
системными эмболиями, аневризмой синуса Вальсальвы, прогрессирующими
нарушениями проводимости, разрывом хорд или папиллярных мышц, а у больных с
протезированными клапанами развивается околоклапанная регургитация. Кроме
того, оперативное лечние требуется при грибковом эндокардите, обычно
невосприимчивом к медикаментозной терапии. Антибактериальной терапии может
не поддаваться и эндокардит, вызванный грамотрицательными палочками. Перед
операцией рекомендуется 10-дневный курс антибиотиков, но при ухудшении
операцию следует проводить немедленно.Эффективность антимикробной терапии. При правильном подборе
аннтибиотиков улучшение наступает через 3-10 суток. Постоянная или
рецидивирующая лихорадка обычно бывает вызвана обширным инфекционным
процессом в сердце, но может быть и следствием септических эмболий или
гиперчувствительности к антибиотикам. Подобная картина редко бывает
обусловлена развитием устойчивости к лекарственным препаратам, поэтому
менять антибиотики следует только тогда, когда устойчивость (или
непереносимость) точно установлена.Профилактическое лечение проводят при наличии факторов риска
инфекционного эндокардита (инфекционный эндокардит в анамнезе, ревматизм,
врожденные пороки сердца, аортальный стеноз с кальцификацией клапана,
гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, протезы сосудов и клапанов
сердца, митральная недостаточность при пролапсе митрального клапана). В
группах риска профилактическое парентеральное введение антибиотиков при
операциях на желудочно-кишечном тракте и мочеполовых путях и не обязательно
при стоматологических вмешательствах.Выводы:
1. Дифференциальная диагностика ИЭ остается достаточно сложной.
2. Особые трудности диагностики возникают в случаях нозокомиальных
эндокардитов, а также при рецидивирующем эндокардите наркоманов и у
больных пожилого и старческого возраста.
3. Применение эхокардиографии, в особенности с внутрипищеводным
датчиком, позволяет значительно улучшить диагностику ИЭ, однако
обязательно должна наблюдаться корреляции между данными
эхокардиографии и клинической картиной болезни. Отсутствие подобных
корреляций ведет к клиническим ошибкам.
4. Необходимо проводят количественное определение чувствительности
возбудителя, измерять концентрацию лекарственного вещества в крови
и бактерицидную активность плазмы, следить за динамикой СОЭ для
проведения адекватной терапии и избежания возможных побочных
эффектов.
Список литературы:
1. Терапевтический архив, №8 1996 г.
2. Терапевтический справочник Вашингтонского медицинского
университета, 1992 г.
3. Паталогическая анатомия. Струков А.И., Серов В.В., Москва,
«Медицина», 1995 г.
