Контрацепция — предохранение от зачатия. Медицинские показания к применению
контрацепции:
• Обеспечение интервала в 2-3 года между родами (при таком интервале
материнская смертность снижается в 2 р, а перинатальная — в 4) •
Обеспечение интервала после кесарева сечения продолжительностью 2 года,
после внематочной беременности — 1 год • Частое проведение абортов •
Возраст моложе 18 лет (только одна из 13 беременных этого возраста
донашивает до срока и рожает) » Возраст старше 35 лет • Алкоголизм и
наркомания • Злокачественные новообразования
• Экстрагенитальные заболевания, значительно усугубляющиеся во время
беременности и родов. Методы контрацепции • Ритмический метод
(биологический) • Барьерные (механические) • Химические (спермициды) •
Прерванное половое сношение » Внутриматочная контрацепции » Гормональная
контрацепция.
Требования, предъявляемые к контрацептивам» Надежность в применении •
Отсутствие вредного влияния на организм • Простота, доступность, дешевизна.
РИТМИЧЕСКИЙ МЕТОД—воздержание от половых сношений в фертильный период или
применение в этот период других методов контрацепции. Основное условие
эффективности — регулярность менструального и овариального циклов.
Фертильный период — период Менструального цикла, в течение которого
возможно оплодотворение. При расчёте фертильного периода необходимо
учитывать следующие факторы:
• Оплодотворение яйцеклетки возможно в течение 24-48 ч после овуляции •
Овуляция происходит за 14-15 дней до начала менструации • Способность
сперматозоидов к оплодотворению в половых путях женщины сохраняется 7-8
дней. Варианты
• Календарный метод — вычисление сроков наступления и продолжительности
фертильного периода исходя из продолжительности менструальных циклов за
последние 8-12 мес. » Начало фертильного периода вычисляют, вычитая число
18 из длительности самого короткого цикла (например, за 12 мес самый
короткий цикл имел продолжительность 26 дней, поэтому начало фертильного
периода приходится на 8 день цикла). Конец фертильного периода — вычитают
число 11 из продолжительности самого длинного цикла (например, за 12 мес
самый длинный цикл имел продолжительность 30 дней, поэтому конец
фертильного периода наступает на 19 день цикла).• Температурный метод — определение сроков фертильного периода путём
определения базальной температуры.
» Базальная температура — температура тела в состоянии полного покоя,
измеренная сразу после пробуждения до начала повседневной активной
деятельности, включая приём пищи
(измеряют в прямой кишке). Базальную температуру определяют ежедневно и
результаты заносят в график. Обязательное условие — измерение необходимо
проводить одним и тем же термометром.
•Определение сроков фертильного периода. Фертильный период наступает за 6
дней до предовуляторного спада (день максимального риска зачатия) и длится
ещё 3 дня после него.
• Цервикальный метод — определение фертильного периода на основании
изменения характера шеечной слизи под влиянием эстрогенов.
•Мультикомпонентный метод подразумевает комплексную оценку времени начала и
продолжительности фертильного периода.
БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ
Основное преимущество — предотвращение не только зачатия, но и заражения
заболеваниями, передающимися половым путём [в т.ч. ВПГ, вирусом папилломы
человека, хламидиями, способствующими развитию онкологических заболевании).
Различают следующие типы барьерных контрацептивов:
мужские (презервативы) и женские (диафрагмы, колпачки, контрацептивные
губки).
Презервативы эффективны при использовании их во время каждого полового
акта.
• Латексные презервативы не пропускают воздух, воду и микроорганизмы,
поэтому предотвращают распространение заболеваний, передающихся половым
путём. Презервативы, изготовленные из других материалов, такой
способностью не обладают.
• Контрацептивный эффект — 12,5-20 беременностей на 100 женщин в год.
Диафрагмы — куполообразные полусферы, изготовленные из резины или латекса,
с пружинящим ободком диаметром от 50 до 95 мм. Диафрагму помещают между
задней поверхностью лобкового сочленения и задним сводом влагалища; она
покрывает переднюю стенку влагалища и шейку матки.
• Физический барьер для сперматозоидов. Достаточной эффективности достигают
сочетанием со спермицидными кремами и гелями, препятствующими нейтрализации
кислой среды влагалища шеечной слизью (кислая среда влагалища
неблагоприятна для сперматозоидов).
Шеечные колпачки — колпачки, предназначенные для закрытия шейки матки,
имеющие форму широкого напёрстка размерами до 31 мм. Существует несколько
типов шеечных колпачков. Колпачки изготовлены из резины.
• В зависимости от вида колпачка, его необходимо вводить на весь
менструальный цикл, за исключением менструального периода (врачебная
процедура), или на 36-48 ч (период половых контактов — процедуру проводит
сама женщина).
Контрацептивные губки. Препятствуют проникновению сперматозоидов в канал
шейки матки и выделяют спермицидное вещество. Наиболее часто губки
изготовлены из полиуретана, пропитанного 1 г ноноксинола-9.
ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД КОНТРАЦЕПЦИИ
Спермициды — кремы, гели, аэрозольные пены, а также пенные и непенные
суппозитории, имеющие в составе активный компонент, инактивирующий
сперматозоиды в течение нескольких секунд (максимально — 2 мин). Обычно
используют вместе с другими противозачаточными средствами, например
диафрагмами, контрацептивными губками и презервативами. 3% женщин
применяют только спермициды.
• В качестве активного ингредиента используют 2 типа веществ » Сурфактанты
(например, ноноксинол-9) « Ингибиторы активных ферментов.
• Активные ингредиенты уничтожают сперматозоиды, снижают их подвижность или
инактивируют ферменты, необходимые для проникновения сперматозоида в
яйцеклетку. Часть сперматозоидов, проникающих в шеечную слизь после
воздействия снермицида, имеет сниженную фертильную способность.
ПРЕРВАННОЕ ПОЛОВОЕ СНОШЕНИЕ (coitus interruptus).
Обычный половой акт завершается эякуляцией вне половых путей женщины. Метод
имеет много недостатков • Низкий контрацептивный эффект (15-30
беременностей на 100 женщин в год) • 60% женщин не испытывают оргазма • При
длительном применении возможно развитие застойных явлении в малом тазу,
фригидности, дисфункции яичников • У мужчин длительное применение способно
обусловить неврастению, снижение потенции, гипертрофию предстательной
железы.
ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА
Преимущества • Высокая эффективность — частота наступления беременности
при использовании внутриматочных средств (ВМС) составляет 2-3 случая на 100
женщин в год» Отсутствие сопутствующего системного действия на обмен
веществ • Для длительного применения достаточно однократной процедуры
(введение ВМС) • Отсутствие тератогенного действия • Обратимость
контрацептивного воздействия • Устранение психологического дискомфорта,
связанного с необходимостью заботиться о предотвращении нежелательной
беременности перед каждым половым сношением. Недостатки» Большое количество
противопоказаний» Высокий риск развития воспалительных процессов матки и ее
придатков • Увеличение кровопотери при менструациях » Высокий риск
перфорации матки.
Введение возможно в любой день менструального цикла
Показания ВМС считают оптимальным методом контрацепции для, рожавших
женщин, имеющих одного полового партнёра ; Противопоказания • Абсолютные »
Беременность » Острые и подострые воспалительные процессы наружных и
внутренних половых органов » Отсутствие в анамнезе родов » Подростковый
возраст • Относительные: аномалии развития половой системы, фибромиома
матки, эндометриоз, инфантильная матка (длина полости матки менее 6 см),
деформация шейки матки, эрозии шейки матки, подозрение на гиперпластический
процесс эндометрия, нарушения менструального цикла рецидивирующие
воспалительные процессы матки и её придатков, заболевания крови (в т.ч.
анемия), экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, сахарный
диабет, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания с частыми
обострениями), I. Аллергия на медь, внематочная беременность в анамнезе,
наличие более одного полового партнёра
Осложнения
• Нарушения менструального цикла — основная причина удаления ВМС «
Гиперполименорея (3,7-9,6%) — для коррекции рекомендуют приём ингибиторов
синтеза простагландинов в течение первых 3 менструаций » Ациклические
маточные кровотечения (5-15%) — при исключении других патологических
процессов назначают кровоостанавливающие средства или комбинированные
пероральные контрацептивные средства в течение 1-3 циклов » Если
кровотечение продолжается, ВМС необходимо удалить.
• Перфорация дна матки « Первичное прободение при введении возникает
примерно в 1 случае на 1000 введений » Прободение дна матки необходимо
исключить, если при осмотре врач не обнаруживает контрольных нитей в шейке
матки, а женщина не заметила выпадения ВМС * Может произойти вращение ВМС и
втягивание нити в полость матки » Если ВМС обнаруживают вне матки, его
необходимо удалить во избежание возможных осложнений (например, спаек и
непроходимости кишечника).
• Инфицированис.
• Частота инфицирования органов таза наиболее высока в течение первых 2
нед. Факторы, повышающие риск инфицирования: Воспалительные заболевания
органов таза в анамнезе • Отсутствие в акушеиском анамнезе родов • Возраст
менее 25 лет Большое количество половых партнеров.
» Частота сальпингита у пользующихся ВМС в 3 раза выше по сравнению с теми,
кто применяет диафрагмы или пероральные контрацептивы. Особенно высок риск
у нерожавших женщин моложе 25 лет.
» Лечение •> Удаление ВМС Антибиотикотерапия * Односторонний
тубоовариальный абсцесс, иногда возникающий у женщин с ВМС, можно удалить
без общей санации органов малого таза. Такой абсцесс развивается только
после применения ВМС.
• Экспульсия (самопроизвольное выпадение ВМС из полости матки) — 2-16%. При
повторной экспульсии ВМС следует прибегнуть к иному методу контрацепции,
• Беременность (1-1,8%i).
• Боли (3,6%) — причинами могут быть экспульсия ВМС, воспалительные
процессы, самопроизвольный аборт, повышенная секреция простагландинов,
эктопическая беременность.
ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Гормоны с целью контрацепции начали применять с
конца 50 гг. В настоящее время гормональным методом контрацепции пользуются
более 120 млн женщин.
Гормональная контрацепция и новообразования. Нет статистически достоверных
данных о связи между применением пероральных контрацептивов и развитием
новообразовании молочной железы, шейки матки, эндометрия или яичников.
Классификация • Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (одно- и
многофазные) • Мини-пили (прогестагены) • Инъекционные (пролонгированные)
гормональные контрацептивы • Подкожные имплантаты.
Комбинированные эстроген-протестагенные препараты
• В состав входят эстрогенный компонент (чаще всего этини-лэстрадиол, реже
— местранол) и прогестагенный компонент. Препараты различных поколений
содержат разные по химической структуре прогестагены (оптимальны препараты
третьего поколения). Наиболее оптимальным для контрацептивного эффекта
считают содержание эстрогенового компонента 30-35 мкг, прогестагенового —
50-150 мкг. Препараты с более высоким содержанием следует применять при
лечении различных гинекологических заболеваний,
• Механизм контрацептивного действия « Подавление овуляции — эстрогены и
прогестагены подавляют синтез гонадо-тропинов и предотвращают овуляцию »
Шеечная слизь становится густой и вязкой, что препятствует продвижению
сперматозоидов по шеечному каналу « Эндометрий под действием прогестагенов
не претерпевает изменений, необходимых для имплантации оплодотворённой
яйцеклетки.
• Классификация и режим приёма » Монофазные Ф Доза гормонов в каждой
таблетке назависи-мо от дня менструального цикла постоянна. Количество
таблеток в упаковке — 21 •» Препараты: Дсмулен, Днане-35, Минизистон,
Ригевидон, Силест, Фемоден, Марвелон •» Режим приёма: принимать необходимо
с первого дня менст
руального цикла (день начала менструации) в течение 21 дня, затем делают
перерыв на 7 дней •» Если приём препарата начинают с 5 дня цикла, то в
течение 7 дней необходимо применение дополнительных методов контрацепции
(например, барьерных).
» Многофазные •{• Концентрация эстрогена постоянна, а содержание
прогестерона увеличивается в 2 или в 3 раза (соответственно двух- и
трёхфазные препараты) <• Препараты:
двухфазный — Антеовин (принимают с 5 дня менструального цикла в течение 21
дня с 7-дневным интервалом), трёхфазные — Три-регол, Тризистон, Триквилар,
Тринивум, Тринордиол 21, Синфазе — с 1 дня менструального цикла в течение
21 дня с 7-дневным интервалом (необходимо предупредить пациентку, что
первая менструация при приёме препарата наступит на 23-24 день) •?•
Некоторые фирмы выпускают упаковки из 28 таблеток — 21 таблетка содержат
гормональные вещества, оставшиеся 7 — плацсбо (иногда содержат препараты
железа).
Примечание. Наиболее оптимальны для контрацепции трёхфазные препараты и
монофазные, содержащие прогестагены третьего поколения (Марвелон, Мерсилон,
Силест).
• Контрацептивная эффективность — 0-1 беременность на 100 женщин в год.
• Показания » Необходимость надёжной контрацепции « Необходимость
контрацепции молодым нерожавшим женщинам (подросткам не .рекомендуют
многофазные препараты, оптимальными для этой возрастной группы считают
монофазные препараты, содержащие прогестагены третьего поколения) «
Обеспечение соответствующего интервала между родами » Контрацепция при
наличии в семейном анамнезе рака яичников « Терапевтические показания
(нарушения менструальной функции, альгоменорея, предменструальный синдром,
функциональные кисты яичников, климактерический синдром,
постгеморрагическая анемия, разрешение воспалительных процессов матки и сё
придатков, реабилитация после эктопической беременности, розовые угри,
жирная себорея,гирсутизм).
Примечание. При использовании гормональных контрацептивов необходимо
исключить активное курение (более 10-12 сигарет/сут).
• Противопоказания
» Абсолютные: беременность, тромбоэмболические заболевания, поражение
сосудов головного мозга, злокачественные опухоли половых органов или
молочных желез, тяжёлые нарушения функций печени, цирроз. Перечисленную
соматическую патологию считают абсолютным противопоказанием даже при
наличии её в анамнезе.
» Относительные: тяжёлый токсикоз второй половины беременности,
идиопатическая желтуха в анамнезе, герпес беременных, тяжёлая депрессия,
психозы, бронхиальная астма, артериальная гипертензия тяжёлой степени
(выше 160/100 мм рт.ст.), серповидно-клеточная анемия, тяжёлое течение
сахарного диабета, ревматическая болезнь сердца, отосклероз,
гиперлипидемия, тяжёлые заболевания почек, варикозное расширение вен и
тромбофлебит, калькулезный холецистит, пузырный ЗЭНОС (до исчезновения
хорионическо-го гонадотроцина в крови), кровотечения из половых путей
неясной этиологии, гиперпролактинемия, ожирение II1-IV степенен, активное
курение (более 10-12 сигарет/сут), особенно в возрасте старше 35 лет.
• Побочные эффекты
•Этроген- и гестагензависимые. Вид побочных эффектов зависит от содержания
в конкретном препарате эстрогенов и гестагенов, а также от индивидуальной
чувствительности к ним <• Эстрогензависимые: тошнота, увеличение
чувствительности кожи молочных желез и/или их увеличение; задержка
жидкости, обусловливающая циклическую прибавку массы тела; усиление
влагалищной секреции; эктопия цилиндрического эпителия шейки матки;
головные боли; головокружение; раздражительность; судороги в икроножных
мышцах: хлоазма; артериальная гипертёнзия; тромбофлебит <•
Гестагензависимые (андрогензависимые): повышение аппетита и увеличение
массы тела, депрессия, повышенная утомляемость, понижение полового
влечения, розовые угри, повышение активности сальных желез кожи,
нейродермит, зуд, сыпь, головные боли, уменьшение продолжительности
менструаций и снижение количества выделяемой крови, при-лиаы, сухость во
влагалище, кандидозный кольпит, холес-татическая желтуха.
•Ранние и поздние <• Ранние: тошнота, головокружение, увеличение и
болезненность молочных желез, межменструальные кровянистые выделения, боли
в животе. Возникают, как правило, в первые 3 мес применения препаратов и
проходят без лечения <• Поздние: утомляемость, раздражительность,
депрессия, увеличение массы тела, снижение полового влечения, нарушения
зрения, задержка менструально-подобной реакции. Возникают через 3-6 мес от
начала приёма препарата.
•Осложнении
•Тромбоэмболия. Эстрогены вызывают увеличение концентрации ряда факторов
свёртывания плазмы крови, особенно фактора VII, предположительно за счёт
действия на печень. Содержание антитромбина III падает в течение первых 10
дней после начала применения пероральных контрацептивов. Вероятность
тромбоза как поверхностных, так и глубоких вен при употреблении
пероральных контрацептивов повышена.
•Заболевания ССС. У женщин, принимающих пероральные контрацептивы, отмечают
более высокие показатели смертности от сердечно-сосудистых или
цереброваскулярных заболеваний (в 4 р). Наиболее частая причина — ИМ.
Частота развития нс зависит от длительности использования пероральных
контрацептивов + Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых
заболеваний, обусловленные приёмом пероральных контрацептивов, значительно
ниже при использовании препаратов, содержащих менее 50 мкг эстрогенов •;>
Курящие женщины старше 35 лет подвержены наибольшему риску.
•Артериальная гипертёнзия — необходимо периодическое измерение АД, особенно
при смене препарата или в тех случаях, когда женщина впервые начала
применять пероральные контрацептивы •{• При использовании пероральных
контрацептивов отмечают повышение содержания ангио-тензиногена, активности
ренина плазмы и уровня ангио-тензина. Наблюдают увеличение секреции
альдостерона и
задержку натрия почками ^ Развитие артериальной гипер-тёнзии, по-видимому,
связано с длительностью применения пероральных контрацептивов: её
регистрируют примерно у 5% женщин через 5 лет после начала применения
пероральных противозачаточных средств <• Почти у всех женщин с артериальной
гипертёнзией, обусловленной применением пероральных контрацептивов, АД
возвращается к норме после прекращения их приёма.
» Аменорея, обусловленная прекращением приёма таблеток, возникает в 0,2-
3,1% случаев и не зависит от длительности применения пероральных
контрацептивов •}• У 35-56% женщин с аменореей, возникшей после
прекращения приёма пероральных контрацептивов, и раньше были нарушения
менструального цикла 4> При аменорее в любом случае необходимо исключить
аденому гипофиза. При аменорее, связанной с прекращением приёма
контрацептивов, необходимо проверить содержание пролактина в сыворотке
крови.
» Опухоли печени — гепатоцеллюлярная аденома. Риск появления увеличивается
при использовании пероральных контрацептивов в течение 5 лет и более.
Опухоль возникает с частотой 3 случая на 100 000 женщин в год.
• Недостатки » Необходимость ежедневного приёма препарата » Высокий риск
заражения заболеваниями, передающимися половым путём « Возможность развития
побочных эффектов и осложнений. При содержании эстрогенов менее 30 мкг и
использовании прогестагенов третьего поколения риск побочных эффектов и
осложнений минимален.
• Ведение пациенток
» Строгий контроль за наличием противопоказаний. » Гинекологическое
обследование 1 р/год (кольпоскопия, цитологическое исследование).
• Трансвагинальное УЗИ либо 1 р/год, либо при нарушениях менструальной
функции (межменструальные кровотечения спустя 3 мес после начала приёма
препарата, ложная аменорея).
« Осмотр молочных желез 1-2 р/год.
• Измерение АД. При повышении диастолического АД до 90 мм рт.ст. и выше
показано прекращение приёма пероральных контрацептивов,
» Регулярное клинико-лабораторное обследование пациенток с отягощённой
наследственностью, невыраженными нарушениями функций печени и почек.
» Ведение пациенток с развившимися побочными эффектами. <• Увеличение массы
тела — препараты с низкой андроген-ной активностью, диета, физические
упражнения; циклическая прибавка тела — препараты с низким содержанием
гормонов или их отмена.
•Нарушения зрения (чаще возникают при ношении контактных линз) — отмена
пероральных контрацептивов, временный отказ от использования контактных
линз, консультации офтальмолога и невропатолога.
•Депрессия — отмена пероральных контрацептивов, назначение витамина Bg (20
мг/сут), антидепрессантов (при необходимости), консультация психиатра.
•Скудные кровянистые выделения из половых путей. — При появлении в первые
3 цикла от начала приёма препаратов необходимости в лечении нет.
— После 3 первых циклов: если выделения появляются в первой фазе или в
середине цикла, то необходимо подобрать препарат, содержащий большую дозу
эстрогенов; если выделения появляются во второй фазе, то помимо препарата,
содержаще-то большую дозу эстрогенов, в следующем цикле необходим приём
препарата, содержащего большую дозу гестагенов.
— Неэффективность указанных мероприятий может быть обусловлена ошибками в
приёме препаратов или какой-либо органической патологией.
• Задержка менструальноподобной реакции (необходимо в первую очередь
предполагать наличие беременности, особенно при несоблюдении правил приёма
препарата).
• Оптимальная длительность гормональной контрацепции составляет от 12 мес
до нескольких лет по данным разных авторов.
• Рекомендации пациенткам
» Строго соблюдать режим приёма препарата и 7-дневный интервал. Препарат
необходимо принимать в одно и то же время дня (утром или вечером), запивая
молоком для предупреждения тошноты или водой.
» Если таблетка не была принята вовремя, необходимо принять её как можно
быстрее (в течение 12 ч). В течение 14 дней после пропуска приёма
контрацепцию считают ненадёжной, что требует применения дополнительных
методов контрацепции.
« Если менструальноподобная реакции не наступила вовремя, следует
продолжить приём препарата и обратиться к врачу.
» Сочетание пероральных контрацептивов и антибиотиков широкого спектра
действия, антигистаминных препаратов, противосудорожных, аналгезирующих
средств, нитрофура-нов, барбитуратов приводит к снижению контрацептивного
эффекта. Рекомендуют применять другие методы контрацепции до очередной
менструальноподобной реакции.
» После прекращения приёма препарата беременность может развиться уже в
первом цикле
« Необходимо прекратить приём пероральных контрацептивов за 6 нед до
планового хирургического вмешательства.
» При желании иметь ребёнка следует прекратить приём пероральных
противозачаточных средств и в течение 3 мес применять другой метод
контрацепции (лучше всего барьерный).
» Замену одного перорального контрацептива на другой, с меньшим содержанием
гормонов, осуществляют приёмом нового препарата на следующий день после
приёма последней таблетки предыдущего; при замене монофазного препарата на
многофазный возможно возникновение более обильной и болезненной
менструации.
» Если после приёма очередной таблетки препарата по каким-либо причинам
возникла рвота в течение 3 ч, то необходим приём ещё одной таблетки; при
диарее в течение нескольких дней рекомендовано применение дополнительных
методов контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.
» Приём препарата следует прекратить при: внезапном приступе сильной
головной боли • приступе мигрени •болях за грудиной • нарушении зрения
•затруднении дыхания ^ желтухе Ф повышении АД более 160/100 мм рт.ст.
« Скудные межменструальные выделения в первые месяцы приёма препарата —
необходимо принять дополнительную таблетку из запасной упаковки (при
многофазных препаратах необходимо принять таблетку, предназначенную для
того же дня), затем обычный режим приёма препарата.
Посткоитальная контрацепция
• Посткоитальные препараты (например, Постинор) ВОЗ к употреблению не
рекомендует, т.к. при большой частоте побочных эффектов (в 40% случаев
возникают нарушения менструального цикла) они не оказывают высокого
контрацептивного эффекта.
• Для контрацепции в случае неприкрытого полового акта (изнасилование,
разрыв презерватива) применяют т. н. аварийную контрацепцию (высокая
контрацептивная эффективность). В первые 72 ч после неприкрытого полового
акта принимают 2-3 таблетки монофазного пероральниш кинтра-цептива
(суммарная доза эстрогенов — не менее ЮОмкг), через 12 ч приём повторяют в
такой же дозе. Обычно через 2 сут появляются кровянистые выделения.
Методику ава-рийной контрацепции не рекомендуют применять более 1 р/ год. В
качестве альтернативного варианта возможен приём этинилэстрадиола по 5 мг в
течение 5 дней.
• Даназол в таблетках по 400 мг 3 раза с интервалом 12 ч.
• Введение ВМС в течение 5 дней после полового акта.
• После полового акта, близкого по времени к овуляции, возможен приём
утренней посткоитальной таблетки (если не применяли другие методы
контрацепции) * Препарат необходимо принять не позже 72 ч после полового
акта; предпочтительно в течение 24 ч • Глюкокортикоиды, принятые в большой
дозе сразу после овуляции, изменяют состояние эндометрия, предотвращая
имплантацию яйцеклетки.
• Из-за возможного тератогенного действия гормонов в случае неудачной
посткоитальной контрацепции и возникновения беременности рекомендован
медицинский аборт.
Мини-пили содержат микродозы прогестагенов.
• Препараты: Континуин, Микронор, Оврет, Экслютон, Фемулен.
• Препарат применяют в непрерывном режиме, начиная с 1 дня менструального
цикла.
• Контрацептивная эффективность — О.З-06 беременностей на 100 женщин в год.
• Рекомендации пациенткам.
» В течение первых 7 дней необходимо применение дополнительных методов
контрацепции.
» При задержке приёма препарата на 3 ч необходимо применение дополнительных
методов контрацепции в течение 7 дней.
» При пропуске 1 таблетки её необходимо принять в кратчайшие сроки, при
пропуске 2 таблеток показан метод аварийной контрацепции,
» Межменструальные кровотечения в первые месяцы — следует продолжить приём
препарата, при продолжающихся межменструальных кровотечениях необходимо
обратиться к врачу.
» При длительной диарее следует прибегнуть к дополнительным методам
контрацепции.
« При желании иметь ребёнка допустимо прекратить приём препарата
непосредственно перед планируемым зачатием.
• Показания * Период лактации (не оказывают влияния на лактационную
функцию) » Старший репродуктивный возраст » Наличие противопоказаний к
применению эстроге-нов » Ожирение.
• Ограничения метода » Относительно невысокая эффективность но сравнению с
комбинированными пероральными контрацептивами « Увеличение, риска развития
кист яичника » Увеличение риска развития внематочной беременности «
Нарушения менструальною цикла.
Инъекционные (пролонгированные) препараты. Прогестагены пролонгированного
действия без эстрогенной и андрогенной активности. Контрацептивный эффект —
0,5-1,5 беременностей на 100 женщин в год.
• Наиболее часто применяемый препарат — медроксипрогестерон (Депо-провера-
150): прогестин, подавляющий овуляцию за счёт действия на систему
гипоталамус-гипофиз. Препарат также действует на состояние эндометрия и
секрецию шеечной слизи (повышение вязкости и волокнистости).
• Обычная доза — 150 мг в/м каждые 3 мес на 5 день менструального цикла
(эффективность достигает 100%). Восстановление фертильности происходит
через 4-24 мес (чаще через 9 мес).
« Показания: невозможность ежедневного приёма пероральных контрацептивов,
поздний репродуктивный возраст, период лактации, наличие противопоказании к
назначению эстрогенов, контрацепции в ранний период после аборта.
• Рекомендации пациенткам » В течение 2 нел после первой инъекции следует
применять дополнительные методы контрацепции « Инъекции необходимо
проводить каждые 3 мес в лечебном учреждении, место инъекции нельзя
массировать » При желании иметь ребёнка следует прекратить инъекции за
несколько месяцев до планируемой беременности » Обратиться к врачу
необходимо при появлении жалоб на головные боли, депрессию, увеличение
массы тела, учащённое мочеиспускание, обильные маточные кровотечения.
• Преимущества: простота применения, высокий контрацептивный эффект,
отсутствие выраженных изменении обмена веществ (отсутствуют эстрогены),
оказание терапевтичес кого эффекта при альгомекорее, предменструальном и
климактерическом синдромах, нарушениях менструации и т.д.
• Осложнения: различные нарушения менструального цикла (дисмснорея,
аменорея). При их развитии необходимо прекращение приёма препарата.
Аналоги гонадолиберина • Суперагонист бусерелин — аналог гонадолиберина;
применяют интраназально, вызывает подавление овуляции вследствие
уменьшенной секреции гонадотропных гормонов, обусловленной
гипочувствительностью рецепторов либерина после длительной их стимуляции »
Ежедневно от 400 до 600 мкг бусерелина интрапазально в течение 3-6 мес »
Кровотечения при длительном применении суперагониста — довольно регулярные
менструальноподобные, возможны олигоменорея и аменорея; однако
дисфункциональные маточные кровотечения не возникают » Побочные эффекты не
появляются, за исключением нарушения характера кровотечений, обусловленного
ановуляцией.
Подкожные имплантаты Левоноргестрел (норплянт, нор-плант-2) — длительно
действующее, обратимое и эффективное контрацептивное средство.
• Механизм контрацептивного действия: постепенное выделение левоноргестрела
что обусловливает подавление овуляции (не у всех), изменение характера
шеечной слизи (становится более вязкой), подавление пролиферативных
изменений эндометрия.
• Контрацептивная эффективность — 0,5-1,5 беременности на 100 женщин в год.
• Способ применения » Шесть гибких имплантатов из силикоковой резины,
содержащих левоноргестре.л, имплантируют под кожу плеча женщины * Небольшое
количество левонор-гестрела высвобождается с относительно постоянной
скоростью в течение 5 лет при применении норплата и 3 лет — норпланта-2 »
Время введения <• В первые 7 дней менструального цикла ^ После медицинского
аборта •> Через 6-8 нед после родов » Удаление имплантата проводят под
местной анестезией по истечении срока его действия, при развитии стойких
побочных реакций или в любое время по желанию женщины.
• Рекомендации пациенткам
» Достаточный контрацептивный эффект развивается через 24 ч после введения
препарата.
» Рану кожи после имплантации не следует мочить вплоть до её заживления.
» Препарат необходимо своевременно удалить (через 3 или, соответственно,
через 5 лет).
» Ситуации, диктующие необходимость обращения к врачу:
•возникновение воспалительной реакции в месте введения имплантата •
отсутствие менструации или обильное маточное кровотечение •боли в низу
живота < экспульсия капсул о головные боли, напоминающие мигрень о
нарушения зрения.
• Показания: поздний репродуктивный возраст, наличие противопоказаний к
применению эстрогенсодержащих препаратов, миома матки размерами до 8 нед
беременности, необходимость назначения прогестагенов с лечебной целью
(фиброзно-кистозная мастопатия. гиперполименорея, альгоменорея, овуляторные
боли).
» Побочное действие — появление частых и нерегулярных кровотечений,
межменструальных мажущих выделений или аменореи. Если побочные эффекты не
исчезают через несколько месяцев, имплантаты необходимо удалить.
ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ — наиболее распространённый метод
планирования семьи. В 1990 году хирургическую стерилизацию перенесли 145
млн женщин и 45 млн мужчин. Метод наиболее эффективен и экономичен, но
обеспечивает необратимую контрацепцию. Восстановление фсртильностн
возможно, однако чаще всего затруднительно.
Женская стерилизация — создание механического перерыва маточных труб.
Наиболее оптимален лапароскопический доступ.
Мужская стерилизация (вазэктомия) — пересечение семявыносящих протоков.
Операция по сравнению с женской стерилизацией относительно проста и
недорогостояща • Осложнения: гематома, развитие воспалительных процессов
(наиболее часто — застойного эпидидимита), гранулёма
