Владивостокский Государственный медицинский университет
Кафедра внутренних болезней
Зав. кафедрой: проф. Татаркина Н. Д.
История болезни
Больной: Кононенко Юрий Иванович.
Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный
кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА. ГБ II ст.
Осложнения: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.Проверила: асс. Борисенко Е. А.
Выполнила: студ-ка гр.512 леч.
ф-та Кушнир Н. А.Владивосток
1999
Паспортная часть.Ф.И.О.: Кононенко Юрий Иванович.
Возраст: 61 год.
Образование: Среднее.
Адрес: ул. Бурачика 11-117.
Место работы: Пенсионер.
Дата поступления в клинику: 27.09.99.Жалобы.
Боли в сердце ноющего характера, купируются приемом нитроглицерина. Боли
иррадиируют лопатку. Чувство сжатия в области сердца. Перебои в работе
сердца.Анамнез заболевания.
Считает себя больным с декабря 1997 года, когда во время нахождения в
БМСЧ рыбаков по поводу пневмонии, вечером после сильной психо-
эмоциональной нагрузки появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего
характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, сопровождавшиеся
проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больной принял
таблетку сустак-форте, однако боли не прошли. Больной не спал, из этих
болей, утром обратился во время обхода к лечащему врачу с этими жалобами,
была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной был переведен в
кардиологическое отделение, где было проведено лечение (какое точно не
помнит). В конце января 1997 года был выписан из больницы с рекомендацией
сменить работу. Подобных приступов больше не отмечал, однако после того как
пошел работать по прежнему месту работы стал отмечать приступы сжимающих
болей за грудиной, в области сердца, иррадиирующие в правую лопатку, руку
возникавшие после физической нагрузки, а также при подъеме на этаж,
ходьбе, подъеме тяжести. При приступах принимал нитроглицерин под язык,
затем стал принимать нитросорбид по 2-4 таблетки в день. С конца 1998
года по август 1999 года отмечал регулярные приступы сжимающих болей за
грудиной и в области сердца, иррадиирующие в правую руку, лопатку больной
всегда садился, отдыхал.
Повышение АД отмечает ( до этого измерял только во время
профилактических медицинских осмотров на заводе, со слов больного АД было
160/80 мм.рт.ст.) примерно с января 1997 года, что проявлялось головной
болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки,
носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько
часов. Часто головная боль сопровождала боль в сердце, максимальное
давление которое отмечал пациент было 180/120 мм.рт.ст. По поводу этих
головных болей принимал баралгин или анальгин, после приема которых боли
немного стихали. Последнее ухудшение состояния – около 2-х недель назад,
боли в области сердца усилились, стали беспокоить чаще и стали
продолжительней. С данными жалобами обратился в поликлинику по месту
жительства, откуда был направлен врачом на стационарное лечение в
кардиологическое отделение БМСЧ рыбаков.Анамнез жизни.
Родился в 1938 году в городе Владивостоке, был единственным ребенком в
семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от
сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на
заводе грузчиком. С 1954 года по 1960 работал грузчиком в магазине,
затем работал в морском пароходстве моряком. С 1980 по 1991 работал
слесарем-сантехником в ЖЭУ №12.
Семейный анамнез: женат с 1963 года, имеет сына 22 лет.
Наследственность: Мать умерла от инсульта (страдала гипертонической
болезнью).
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий
день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой
физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в
летнее время.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами,
материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в
день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Перенесенные заболевания: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы,
кишечные инфекции заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было.
Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. В 1997 перенес
пневмонию.
Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день,
после начала заболевания ограничивает себя в курении ( одна пачка на 2-3
дня), алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств,
бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.Объективное обследование.
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное.
Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-
жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые.
Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые
слизистые бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система.
Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании
мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет.
Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в
полном объеме.Форма грудной клетки правильная.
Лимфатические узлы.
Затылочные передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные,
локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Щитовидная железа.
Не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза
отсутствуют.
Система органов дыхания.
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в
дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная,
голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей
поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних
отделах с легким коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких:
|линия |справа |слева |
|l.parasternalis |5 ребро |- |
|l.medioclavicularis |6 ребро |- |
|l.axillaris anterior |7 ребро | 7 ребро |
|l.axillaris media |8 ребро |9 ребро |
|l.axillaris posterior|9 ребро |9 ребро |
|l. scapulars |10 межреберье |10 межреберье |
|l.paravertebralis |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка |отростка |
| |11 грудного позвонка |11 грудного позвонка |Высота стояния верхушек легких:
| |слева |справа |
|спереди |5 см |5 см |
|сзади |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка 7 шейного |отростка 7 шейного |
| |позвонка |позвонка |Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 смАускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах
легких.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних
отделах легочных полей.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного
наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях
верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной
артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная
артерия) не ослаблен. АД 160/100 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 1,5 см отступя
от среднеключичной линии в пятом межреберье.Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости.
|граница |местонахождение |
|правая |на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 |
| |межреберье |
|верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis |
|левая |на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 |
| |межреберье |Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
|правая левого края грудины в 4 межреберье | |
| |
|верхняя у левого края грудины на 4 ребре |
| |
|левая на 0,5см кнутри от среднеключичной линии|
|в 5 |
| межреберье |Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов
сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, неритмичные.
Выслушивается до 7 экстрасистол в минуту.Систолический шум хорошо
прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную
область не проводится.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется
на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях
височных и сонных артерий.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая
переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым
налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.
Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая,
чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка
в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка
мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется
безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.
Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной
перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой
перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки
безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не
выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается..
Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9
и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Мочеполовая система.
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание
по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание безболезненно.
Нервно-психический статус.
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте,
пространстве и времени. Сон и память сохранены.Предварительный диагноз.
ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный
кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА. ГБ II ст.План обследования больного.
1. Клинический минимум.
2. Биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин,
липопротеиды, креатинин, билирубин, общий белок, мочевина крови,
протромбиновый индекс.
3. Электрокардиография.
4. Эхокардиография.
5. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой).
6. УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень).Результаты обследования.
Клинический анализ крови от 27.09.99.
Гемоглобин 135 гл.
Цветной показатель 0.96.
Эозинофилы 1.
Палочкоядерные 5.
Сегментоядерные 58.
Лимфоциты 34.
Моноциты 2.
СОЭ 5 ммч.Анализ мочи 27.09.99.
Цвет светло-желтый.
Реакция кислая.
Удельный вес 1012.
Белок 0.033 гл.
Сахар 0.
Лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Эритроциты свежие 0-2 в поле зрения.
Эпителий плоский 1-3 в поле зрения.Биохимический анализ крови:
мочевина 6.4.
креатинин 71.
холестерин 3.1.
билирубин 15.3.
АЛТ — 0.3.
АСТ — 0.2.
КФК — 62.
b-липопротеиды — 3.9.Анализ крови на САСС:
Протромбиновый индекс — 17”.
Фибриноген — 4.4.Электрокардиография от 27.09.99.
Заключение: Синусовая брадикардия. Предсердная экстрасистолия. Нарушение
внутри желудочка проводимости. Гипертрофия левого желудочка. Признаки
ишемии в области боковой стенки.Эхокардиография от 28.09.99.
Заключение: Выраженный атеросклероз аорты. Атеросклеротический
кардиосклероз. Очаг фиброза в левом желудочке, очаг гипотензии в задней
стенке левого желудочка. Тотальная гипокинезия — 3С при нагрузке.
Аортальная недостаточность I ст. Митральная недостаточность I ст. Умеренная
гипертрофия миокарда левого желудочка в области задней стенки. Увеличение
всех полостей сердца. Сократительная способность миокарда –
удовлетворительная. Диастолическая дисфункция не регистрируется.УЗИ от 29.09.99.
Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширены. Надпочечники
– без патологических изменений.Рентгенография грудной клетки от 29.09.99:
Кардиомегалия, венозный застой в малом круге умеренно выражен.Обоснование диагноза.
Ведущим в клинике заболевания является болевой синдром, колющие,
давящие боли в области сердца с иррадиацией под левую лопатку. Купируются
нитроглицерином. Длительный анамнез заболевания и ухудшение состояния в
течение последнего месяца. Приглушенность тонов сердца при аускультации
говорит об ИБС, прогрессирующей стенокардии напряжения.
Инфаркт миокарда от 1997 года в анамнезе заболевания говорит о
постинфарктном кардиосклерозе.
Перебои в работе сердца, экстрасистолы при аускультации сердца, а также
данные ЭКГ говорят об экстрасистолии. На основании наличия синдрома
артериальной гипертензии (АД 180/90 мм рт. ст.), объективных данных
расширения левой границы относительной тупости и гипертрофии левого
желудочка на ЭКГ больному выставляется гипертрофия II ст. Наличие одышки
при хотьбе по лестнице на третий этаж свидетельствует о НК-IIА ст.
На основании вышеперечисленных данных выставляется основной клинический
диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный
кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА ст. ГБ II ст.Дифференциальный диагноз.
Прогресирующую стенокардию напряжения при ИБС у данного больного
необходимо дифференцировать с повторным инфарктом миокарда. Подозревать
инфаркт миокарда заставляет длительный приступ интенсивной загрудинной
боли (более 30 минут), не купировавшийся нитроглицерином, предшествующий
госпитализации.
Отличия инфаркта миокарда от стенокардии имеются на ЭКГ: в первые часы
развития инфаркта появляются признаки ишемического повреждения миокарда
(подъем сегмента ST, отрицательный Т). ЭКГ у данного больного была снята в
первые часы заболевания, и на ней нет этих признаков, зато имеются признаки
ишемии миокарда, характерные для приступа стенокардии.
Кроме этого, при биохимическом исследовании крови повышения АЛТ и АСТ
не обнаружено, что свидетельствует о наличии ишемии, а не инфаркта.
На ЭКГ в динамике явления ишемии уменьшаются, и их динамика не
напоминает картину инфаркта миокарда, проходящую определенные стадии и
длящуюся определенное время.
Также можно провести дифференциальную диагностику с миокардодистрофией
при которой отмечаются боли, локализующиеся в области верхушки сердца,
носящие длительный, колющий характер, не купирующиеся нитроглицерином,
появление недостаточности кровообращения, что сопровождается деформацией и
сужением сегмента ST на ЭКГ.
Так как у больного на протяжении нескольких лет наблюдаются высокие
цифры артериального давления (до 160/100 мм рт. ст.), гипертрофию левого
желудочка у данного больного можно объяснить наличием симптоматической
артериальной гипертензии почечного генеза, либо гипертонической болезнью
II стадии.
Так как в анамнезе у данного больного нет указаний на наличие почечной
патологии а также патологии эндокринной системы, и результаты анализов мочи
без патологических отклонений, можно говорить о ГБ II ст.Этапный эпикриз.
Больной Кононенко Юрий Иванович находится на лечении в БМСЧ рыбаков в
течение 10-ти дней с диагнозом ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
Постинфарктный кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА ст. ГБ II ст.
Проведено обследование в полном объеме, результаты которого
подтверждают диагноз. В ходе обследования выявлены следующие изменения:
. на ЭКГ: Синусовая брадикардия. Предсердная экстрасистолия. Нарушение
внутри желудочка проводимости. Гипертрофия левого желудочка. Признаки
ишемии в области боковой стенки.
. На эхокардиографии: Выраженный атеросклероз аорты. Атеросклеротический
кардиосклероз. Очаг фиброза в левом желудочке, очаг гипотензии в задней
стенке левого желудочка. Тотальная гипокинезия — 3С при нагрузке.
Аортальная недостаточность I ст. Митральная недостаточность I ст.
Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка в области задней стенки.
Увеличение всех полостей сердца. Сократительная способность миокарда –
удовлетворительная. Диастолическая дисфункция не регистрируется.
Получает лечение: нитраты пролонгированного действия, b-
адреноблокаторы, антикоагулянты, кардиометаболики.
На фоне проведенного лечения самочувствие больного улучшилось, боли
сердца стали беспокоить реже, уменьшилась одышка.
Планируется продолжить лечение и ЭКГ в динамике.Лечение заболевания.
Режим №2. Диета №10.
Нитросодержащие препараты:
Rp.: Nitrosorbidi 0.01
D.t.d.№50 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.Rp.: Sustac-forte 6.4
D.t.d. №20
S.Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.Rp.:Nitroglycerini 0.0005
D.t.d. № 50
S. Принимать при болях в сердце. Подъязычно.Rp.: Trinitrolong 0.001
D.t.d.№50
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.Блокаторы бета-адренорецепторов и препараты влияющие на адренергические
системы: бета блокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде путем
подавления симпатической активностиRp.: Propranololi 0.08
D.t.d.#10 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.Rp.: Trasicor 0.08
D.t.d.#20 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.Rp.: Talinololi 0.1
D.t.d.#20 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.Rp.: Pindololi 0.005
D.t.d.#50 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.Антагонисты кальция. Антиангинальный эффект связан с прямым действие их на
миокард и коронарные сосуды, так и с влиянием на периферическую
гемодинамику. Антагонисты кальция блокируют поступление ионов кальция в
клетку, уменьшая таким образом ее способность развивать механическое
напряжение, а, следовательно, и снижая сократимость миокардаRp.: Cardizemi 0.09
D.t.d.#50 in caps.
S.Принимать по 1 капсуле 2 раза в деньRp.: Verapamili 0.04
D.t.d.#50 in tab.
S.Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.Rp.: Adalati 0.01
D.t.d.#50 in tab.
S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.Препарат антикоагулянт.
Rp.: Heparini 5 ml (25000 ED).
Препараты улучшающие метаболизм миокарда.
Rp.: Riboxini 0.2
D.t.d.#50 in tab.
S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.Rp.: Retabolili 5% 1 ml
D.t.d.#50 in amp.
S.Вводить внутримышечно 1 раз в месяц по 1 мл.Rp.: Sol.Cocarboxylasi 5 ml
D.t.d.#5 in amp.
S.вводить внутримышечно 1 раз в день по 5 мл.Rp.: Cytochromi C pro inectionibus 4 ml
D.t.d.#10 in amp.
S.Вводить внутримышечно по 4 мл 2 раза в день.Препараты, снижающие холестерин и липопротеиды крови:
Rp.: Cetamipheni 0.25
D.t.d.#20 in tab.
S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день.Этиология заболевания.
Среди непосредственных причин развития инфаркта миокарда следует
назвать длительный спазм, тромбоз или тромбоэмболию венечных артерий сердца
и функциональное перенапряжение миокарда в условиях атеросклеротической
окклюзии этих артерий. Этиологические факторы атеросклероза и
гипертонической болезни, прежде всего психоэмоциональное напряжение,
ведущее к ангионевротичесским нарушениям, также являются этиолгическими
факторами инфаркта миокарда.Патогенез заболевания.
Чаще всего имеется несколько патогенных факторов по типу «порочного
круга»: спазм коронарных артерий —> агрегация тромбоцитов —> тромбоз и
усиление спазма или тромбоз —> освобождение вазоконстрикторных веществ из
тромбоцитов —> спазм и усиление тромбоза.
Агрегация тромбоцитов усиливается при атеросклеротическом поражении
сосудов. Дополнительным фактором, способствующим тромбозу, является
замедление скорости кровотока в стенозированных коронарных артериях или при
спазме коронарных артерий.
При ишемии миокарда происходит стимуляция симпатических нервных
окончаний с последующим высвобождением норадреналина и стимуляцией
мозгового слоя надпочечников с выбросом в кровь катехоламинов. Накопление
недоокисленных продуктов обмена при ишемии миокарда ведет к раздражению
интерорецепторов миокарда или коронарных сосудов, что реализуется в виде
появления резкого болевого приступа, сопроводающегося активизацией
мозгового слоя надпочечников с максимальным повышением уровня катехоламинов
в течение первых часов заболевания. Гиперкатехоламинемия приводит к
нарушению процессов энергообразования в миокарде. Повышение активности
симпаоадреналовой системы, приобретающей у больных острым инфарктом
миокарда сначала компенсаторный характер, становится вскоре патогенным в
условиях стенозирующего атеросклероза венечных артерий сердца.Литература.
1. Лекция внутренним болезням “ Симптоматические гипертензии” (Шулутко).
2. Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва, “Медицина”,
1987.
3. Справочник практического врача, 1 и 2 том, под редакцией Воробьева А.И.
, Москва, Медицина, 1992.
4. Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств.
В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988.
5. Алмазов В.А. Чирейкин Л.В. Трудности и ошибки диагностики заболеваний
сердечно-сосудистой системы. Л. Медицина, 1985 г.
6. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. Электрокардиография и фонокардиография. М.
Медицина, 1984.
7. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М.
Медицина , 1980 г.