Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
or [email protected]
or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ — e-mail: [email protected]В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ
ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИИ
КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ, ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ
Зав. кафедрой профессор М.И.Талаев
Преподаватель асс. Е.А.СидороваИСТОРИЯ БОЛЕЗHИ
Куратор: Студент 8 группы III курса
общеврачебного факультета
Федин Алексей Петрович.Дата курации: 22/IX 1997 г.
ИВАНОВО — 1997
I. ФОРМАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ.
Ф.И.О.: x
Пол: мужской.
Возраст: 41 год.
Национальность: русский.
Основная профессия и место работы: рамщик,
сельхоз. кооператив «Мир».
Национальность: русский.
Место жительства: Пестяковский р-н, пос. Нижний Ландех
Семейное положение: женат
Поступление в клинику: 17 сентября 1997г.
Диагноз при поступлении: рак желудка с переходом на пищевод.
Клинический диагноз: тот же.
Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит.
Исход болезни: за время курации изменений нет.II. ЖАЛОБЫ.
1. Жалобы при поступлении в клинику.
Жалобы на слабость, общее недомогание, плохой аппетит, ноющие
боли в эпигастральной области не иррадиирующие, не связанную с
приемом пищи,постоянную.2. Жалобы на день курации.
На день курации больной предъявляет жалобы на постоянную ною-
щую боль в животе, усиливающуюся ночью. Небольшую отрыжку.III. ANAMNESIS MORBI.
Со слов пациента, первые симптомы заболевания появились в июле
1997 года, когда он начал отмечать в эпигастральной облаcти пос-
тоянные слабые боли ноющего и давящего характера, не иррадиирую-
щие,не связанные с приемом пищи.Почувствовал слабость, общее не-
домогание.В связи с этим, обратился к врачу и был госпитализиро-
ван в местную больницу.После обследования в больнице врачом-те-
рапевтом, был направлен в онкологический диспансер и 17 сентяб-
ря 1997 года был госпитализирован в торакальное отделение онко-
логического диспансера с диагнозом «рак желудка с переходом на
пищевод».IV. ANAMNESIS VITAE.
Пациент родился 1-м ребенком, в семье двое детей. Рос и разви-
вался соответственно возрасту.
Страдает хроническим пиелонефритом. В 1974 году перенес опера-
цию — нефроэктомия справа.Туберкулез,гепатит, вензаболевания
отрицает.
В армии не служил. В 1974 году поступил в техникум. Затем начал
работать по специальности мастер по деревообработке.
Сейчас работает по специальности рамщик. Из профессиональных
вредностей отмечает запыленность воздуха, пребывание на холоде,
нерегулярный режим питания.
Проживает в собственном доме. Материально-бытовые условия удов-
летворительные, питание нерегулярное. В пище предпочтений нет.
Свободное время проводит на приусадебном участке или отдыхает
дома. Аллергических реакций не отмечает. Отец умер 20 лет назад
от заболевания желудка.
Курит с 20 лет, в настоящее время — по пачке сигарет в день; вы-
пивает. Чаем, кофе не злоупотребляет.V. STATUS PRAESENS.
1. Общее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хоро-
шее. Выражение лица осмысленное. Поведение обычное. Питание
нормальное. Сознание ясное. Положение активное. Рост — 178 см.
Масса — 72,5 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропор-
циональное. Патологических изменений головы нет, в правой пояс-
ничной области имеется послеоперационный рубец без признаков вос-
паления.Температура тела 36,6. Пульс — 84 в мин., ЧД — 18 в мин.2. Состояние кожных покровов.
Кожные покровы розовой окраски, чистые, несколько влажные. Во-
лосы с проседью. Оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировая
клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина
кожной складки на передней поверхности живота 2 см. Консистен-
ция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и оте-
ков нет. Патологических элементов нет. Ногти не изменены.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.3. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подборо-
дочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, тора-
кальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфати-
ческих узлов нет. Не пальпируются.4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные груп-
пы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.
Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и
параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при
пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосло-
жение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубча-
тых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не
изменена. Припухлостей, отеков нет.Болезненности при пальпации
суставов нет.Объем активных и пассивных движений в суставах
сохранен.5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через
нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.
Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., ды-
хание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрич-
ная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голо-
совое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится
одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участ-
ками легких выслушивается ясный легочный звук.Данные топографической перкуссии легких:
Линии Правое легкое Левое легкое
Высота стояния верхушек
легких спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы
сзади ост.отр.C VII ост.отр.C 4VII
Ширина полей Кренига 5 см 5 см
Нижняя граница легких:
Окологрудинная линия V ребро ———
Среднеключичная линия VI ребро ———
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия ост.отр.Th XI ост.отр.Th XIЭкскурсия края легкого по средней подмышечной линии — 6 см.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикуляр-
ное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыха-
тельных шумов не обнаружено.6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмич-
ный. Частота пульса 85 ударов/мин. Стенка артерии эластичная.
Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. Выпячивания в области
сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см,
не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная
пульсация не наблюдается.Границы относительной сердечной тупости:
Правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межре-
берье.
Левая — на 1 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V
межреберье.
Верхняя — III ребро на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — левый край грудины.
Левая — 1,5 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V
межреберье.
Верхняя — IV межреберье на 1 см левее линии Parasternalis si-
nistra.
Поперечник сосудистого пучка — 6 см во II межреберье.
Поперечник сердца — 12 см.В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше
выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмич-
ные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, рас-
щеплений и раздвоений тонов нет.7. Система пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохожде-
ния пищи по пищеводу не нарушены. Изжоги, тошноты, рвоты нет.
Стул не изменен. Отмечает небольшую отрыжку.
Язык покрыт беловатым налетом. Зев, миндалины, глотка без из-
менений. Слизистые чистые,розовые, влажные.
Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участ-
вует в акте дыхания. Асцита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаничес-
кий звук, в области печени и селезенки — бедренный звук.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спо-
койный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрица-
тельные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.
Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.
Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2
см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
— слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,
безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консис-
тенция эластичная; неурчащая.
— поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра ди-
аметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,
гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
— восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде
цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверх-
ность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
— большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см
выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; кон-
систенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого лег-
кого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Размеры печени
по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5
см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. По-
верхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицатель-
ные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер —
8 см, поперечный — 4 см.
Аускультативно перистальтические шумы обычные.8. Мочеполовые органы.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,
промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Ди-
зурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена.
Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с
обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.9. Эндокринная система.
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной
покров распределен равномерно. При пальпации щитовидная железа
не увеличена, безболезненная, глазные симптомы тиреотоксикоза
не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.10. Нервная система.
Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Настроение спокойное.
Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоня-
ния нет. Со слов пациента за последние два года — резкое сниже-
ние остроты зрения (прогрессирующая дальнозоркость).
Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на
конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлек-
сы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные
симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствитель-
ность сохранена. Дермографизм красный, латентный период — 3-4″,
длительность порядка 1 мин; ограниченный, не возвышается над
уровнем кожи.VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1.Исследование мочи от 18/IX 97г.
Цвет соломенно-желтый
Реакция слабо-кислая
Удельный вес — 1016
Прозрачная
Белок — отрицательно
Сахар — отрицательно
Эпителиальные клетки плоские — единичные в поле зрения
Лейкоциты — 0-1 в поле зрения
Заключение: без патологии.2.Общий анализ крови от 18/IX 97г.
Гемоглобин — 145 г/л
Эритроциты — 4,5
Лейкоциты — 9,8 Г/л
Эозинофилы — 8%
Палочкоядерные — 1%
Сегментоядерные — 55%
Лимфоциты — 26%
Моноциты — 10%
СОЭ — 22 мм/час
Заключение: лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ.3.Биохимический анализ крови от 19/IX 97г.
Общий белок — 68,79 г/л
Мочевина — 5,66 ммоль/л
Креатинин — 82,97 мкмоль/л
Билирубин общ. — 26,42 мкмоль/л
Трансаминазы: АСТ — 0,18 ммоль/л
АЛТ — 0,124 ммоль/л
Глюкоза — 4,30 ммоль/л
Заключение: без патологии.4.Анализ мочи по Нечипоренко от 20/IX 97г.
Лейкоциты — 2000
Эритроциты — 250
Заключение: без патологии.5.Коагулограмма от 19/IX 97г.
Время свертывания крови — 10'
АПТВ — 54''
Фибриноген — 4,5г/л
Тромбиновое время — 18''
Толерантность плазмы
к гепарину — 3'55''
Протромбиновый индекс — 95%
В-фибриноген — +
Заключение: наличие В-фибриногена.6.Исследование крови на реакцию Вассермана от 19/IX 97г.
результат отрицательный.7.Исследование крови на ВИЧ от 19/IX 97г.
результат отрицательный.8.Лапароскопия
Лапароскопической жидкости нет, печень не увеличена,обыч-
ной окраски, контуры ровные. По диафрагмальной поверхности
париетальной брюшины — узлы до 0,5 см.
Заключение: канцероматоз брюшной полости.9.Эндоскопия
В пищеводе у самой кардии виден серый слизистый инфильтра-
тивный канцер, который не суживает прсвет пищевода и кар-
дии. В желудке процесс занимает всю верхнюю треть тела по
малой кривизне и задней стенке.VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании данных осмотра, анамнеза, и данных физикального ис-
следования можно предположить диагноз «рак желудка с переходом
на пищевод».VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Дифференциальный диагноз рак желудка проводится с диагнозом яз-
венная болезнь желудка. Как для рака желудка, так и для язвен-
ной болезни характерны боли в эпигастральной области, но при яз-
венной болезни боли чаще носят жгущий, нестерпимый характер, а
при раке — боль тупая, ноющая, постоянная. Боль при раке, в от-
личии от язвенной болезни, не связана с приемом пищи. При раке
боли чаще не иррадиируют, а при язве возможна иррадиация в спи-
ну, правое подреберье, под правую лопатку. Как для рака, так и
для язвы характерны отрыжка, изжога, тошнота. Но при язвенной
болезни все эти ощущения обычно связаны с приемом пищи. При ра-
ке возможна отрыжка тухлым.
У больных раком желудка нередко наблюдается немотивированная
слабость, повышенная утомляемость, беспричинное похудание, немо-
тивированное понижение аппетита.
Решающее значение в дифференциальной диагностики рака желудка и
язвенной болезни имеют гистологические и цитологические исследо-
вания прицельно (через фиброскоп) взятых препаратов из краев де-
фекта.
В данном случае диагноз «рак желудка» подтверждается анамнести-
ческими данными, лабораторными методами исследования, а так же
данными лапароскопии, эндоскопии и рентгенологического исследо-
вания.IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Рак желудка с переходом на пищевод Т3NXM0.
Диагноз основывается на следующих данных:
— боли в эпигастральной области не иррадиирующие, не связанные с
приемом пищи, отрыжка
— рентгенологическое исследование, лапароскопия, эндоскопия
— немотивированное повышение СОЭ
Опухоль появилась давно и долгое время протекала бессимптомно.
Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит,
в 1974 г. — нефроэктомия справа.X. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ.
22/IX 97 г.
Пульс — 84/мин, частота дыхания — 20/мин.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы на небольшую болезненность в эпигастральной области.
Физиологические отправления в норме.
Назначения.
— Диета: высококалорийная молочно-растительная с большим содер-
жанием витаминов.
— Р-р Рингера, Глюкоза-5% в/в, капельно.
— Furazolidoni по 2 таблетки 3 раза в день после еды.XI. ЛЕЧЕНИЕ.
Единственным радикальным методом лечения рака желудка является
хирургический.
При данной стадии заболевания возможно комбинированное лечение.
Сначала проведение радикальной операции (гастрэктомии), если по-
том будут обнаружены метастазы — провести биохимиотерапию,6 кур-
сов в течении года. Возможно проведение предоперационной лучевой
терапии или укрупненными фракциями, затем — гастрэктомия.
Гастрэктомия показана при инфильтративных формах рака, а так же
при больших экзофитных опухолях. Во время операции удаляется весь
желудок с обоими сальниками и заключенными в них лимфатическими
узлами. Линии пересечения органов проходят на расстоянии не менее
5 см от края опухоли.
Т.к. произошло прорастание опухоли в пищевод, необходимо проведе-
ние комбинированной операции. Она заключается в резекции желудка
по описанным выше принципам одновременно с пораженной частью пище-
вода.XII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Причины рака желудка, так же как и рака вообще, до сих пор ос-
таются невыясненными. Но он часто сочетается с гастритом и ин-
тестинальной метаплазией слизистой желудка. Язва желудка ведет
к раку лишь у немногих больных, у большинства невыявленный рак
имеется, вероятно с самого начала заболевания. О тмечено, что у
мужчин заболеваемость на 10-15% выше, чем у женщин. По видимо-
му, это можно объяснить большим распространением среди мужчин,
чем среди женщин, курения и приема крепких алкогольных напитков.
Несомненно, предрасполагает к раку желудка радиоактивное облуче-
ние. Предполагается так же значение так называемых онкогенных
вирусов.
В данном случае, по-видимому, имеет значение наследственная
предрасположенность к раку желудка, т.к. со слов больного отец
его умер от заболевания желудка. Так же возможна зависимость
возникновения рака от особенностей питания больного, нерегуляр-
ности его, употребления некачественных крепких спиртных напит-
ков и курения.XIII. ЭПИКРИЗ.
x, 41 год, находится на стационарном
лечении в торакальном отделении областного онкологического дис-
пансера по поводу рака желудка с переходом на пищевод.
Больной поступил в стационар по направлению из Юрьевецкой ЦРБ с
жалобами на боль в эпигастральной области, непостоянную, ноюще-
го или жгущего характера, усиливающуюся ночью. Пациент отмечал
слабость, общее недомогание, небольшую отрыжку. При пальпации —
живот мягкий, безболезненный.
Были проведены следующие исследования:
общий анализ крови, заключение: лейкоцитоз, эозинофилия, увели-
чение СОЭ; общий анализ мочи, заключение: без патологии; биохи-
мический анализ крови, заключение: без патологии; анализ мочи
по Нечипоренко, заключение: без патологии; коагулограмма,заклю-
чение: наличие В-фибриногена.
Лечение. Вероятно комбинированное. Можно сначала првести пред-
операционную лучевую терапию или терапию укрупненными фракциями,
затем, радикальная операция (удаление желудка) Возможно сначала
проведение радикальной операции, а, затем, если будут обнаруже-
ны метастазы, провести биохимиотерапию: 6 курсов в течении года.
Операция должна быть комбинированная, с удалением пораженной
части пищевода.
За время курации изменений в состоянии больного не отмечено.
Прогноз для жизни, восстановления здоровья, зависит от стадии,
гистологического строения, характера роста опухоли. При отсут-
ствии метастазов в регионарные лимфатические узлы 5-летнего выз-
доровления удается достич у 50-60% больных. Пятилетняя выживае-
мость после комбинированной операции колеблется от 20 до 30%.
Лицам, перенесшим радикальную операцию предоставляется инвалид-
ность 2 или 3 группы.XIII. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА.
* Внутренние болезни: Учебник/ Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С.
Сметнев и др. -М.:Медицина, 1991: — 688с.* Курбат Н.М., Станкевич П.Б. Рецептурный справочник врача.-
Мн.: Выш. шк., 1996.- 495с.* Рак желудка и его ранняя диагностика: Василенко В.Х., Саль-
ман М.М., Рапопорт С.И.-М.:Медицина, 1977 — 711с* Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2т. Т.1.:
Пер. с англ./Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера.-М.: Мир,1997.* Справочник врача общей практики: В 2т. Т 2/ Под ред. В.С.Ко-
закова.-Мн.:Выш. шк., 1995. — 624с.* Трапезников Н.Н., Шайн А.А. Онкология. Учебник.- М.:Медицина,
1992.- 400с.XIV. ДАТА ПОДПИСЬ КУРАТОРА.
22 сентября 1997 года.
