История болезни — Инфекционные болезни (хронический вирусный гепатит)
Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
or [email protected]
or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишем рефераты на заказ — e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!
| Фамилия: x | |
| Имя: x | |
| Отчество: x | |
| Возраст: 40 лет | |
| Дом. Адрес: | |
| Профессия: водитель, место работы — морской порт | |
| Дата поступления: 25.12.96 | |
| Диагноз, с которым больной направлен в стационар: | |
|Хронический вирусный гепатит. | |
| Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит, | |
|активно текущий, HBsAg(—), период обострения. | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|Жалобы на момент осмотра: легкий кожный зуд. | |
| | |
|Анамнез заболевания. | |
|Считает себя больным с 15 декабря 1996 года, когда | |
|появилась слабость, недомогание, сухой кашель, насморк, | |
|разлитая головная боль, поднялась температура до 38о С. | |
|Температура сопровождалась ознобом. С 17.12.96 (3й день | |
|болезни) неоднократно было носовое кровотечение, появились| |
|боли в икроножных мышцах, тяжесть в правом подреберье. | |
|Принимал аспирин, но без эффекта, температура и | |
|катаральные явления не уменьшились. | |
|На 6ой день болезни (20.12.96) появилась желтушность | |
|склер, пропал аппетит, появилась сухость во рту. На 7ой | |
|день болезни (21.12.96) появилась желтушность кожи, | |
|потемнела моча. 25 декабря (11ый день болезни) был вызван | |
|врач поликлиники и больной был доставлен сантранспортом в | |
|больницу им. Боткина. | |
| | |
|Эпидемиологический анамнез: | |
|Прямые контакты с инфекционными больными отрицает. | |
|Контакты с животными отрицает. Случаев заболевания | |
|гепатитом среди окружающих больного дома и на работе на | |
|было. Социально-бытовые условия удовлетворительные, живет | |
|в отдельной квартире. Санитарное состояние жилья | |
|удовлетворительное. Во второй половине октября выезжал в | |
|Калининскую область на две недели, где пил воду из | |
|децентрализованных источников (колодца). Соблюдает правила| |
|личной гигиены. В августе 1996 года был привит от | |
|дифтерии. Других парентеральных вмешательств, трансфузий | |
|крови, оперативных вмешательств, а также посещений | |
|стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление | |
|наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания,| |
|малярию, кишечные заболевания , тифо-паратифозные | |
|заболевания отрицает. Последняя ФЛГ от 4.06.96 (патологии | |
|не выявлено). | |
| | |
|История жизни больного. | |
|Родился в 1956 году в городе Ленинграде. В школу пошел в 7| |
|лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не| |
|отставал. Образование среднее. Работает водителем с 1976 | |
|года. Семейный анамнез: женат с 1978 года, имеет двоих | |
|детей (дочь 18 лет, сын 13 лет).Члены семьи здоровы. | |
|Материально-бытовые условия: проживает в отдельной | |
|квартире со всеми удобствами, материально обеспечен | |
|удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в | |
|достаточном количестве, дома. | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|Условия труда: трудовую деятельность начал в 20 лет, | |
|работает водителем. Контакта с вредными веществами нет. | |
|Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не | |
|злоупотребляет, прием наркотиков отрицает. | |
|Перенесенные соматические заболевания и операции: перенес | |
|детские инфекции, в 8-летнем возрасте (в 1964 году) | |
|перенес вирусный гепатит. Редко болеет простудными | |
|заболеваниями (раз в год ОРЗ). Контузий , операций, | |
|ранений не было. | |
|Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда, мать | |
|жива. Родственники, со слов больного, психические, | |
|онкологические, венерические заболевания, туберкулез не | |
|переносили. | |
|Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных | |
|препаратов, пищевых продуктов и бытовых веществ не | |
|отмечал. Аллергические заболевания у родителей, детей | |
|отрицает. | |
| | |
| | |
| Объективное исследование состояния больного. | |
|День болезни: 32ой. | |
|День пребывания в стационаре: 22ой. | |
| Состояние больного удовлетворительное. Положение | |
|активное. Телосложение правильное, гиперстеническое. | |
|Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи | |
|сохранен, эластичность не изменена. Толщина кожно-жировой| |
|складки над пупком 8 см. Отеков нет. Видимые слизистые | |
|розового цвета. | |
| Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы| |
|соответствует полу и возрасту, болезненности при | |
|ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при | |
|ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. | |
|Активная и пассивная подвижность в суставах в полном | |
|объеме. Форма грудной клетки правильная. | |
|Лимфатические узлы не пальпируются. | |
| | |
|Сердечно-сосудистая система. | |
|Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, | |
|удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и | |
|левой руке. АД 140/90 мм рт ст. | |
|Пальпация области сердца: верхушечный толчок на | |
|пальпируется. | |
|Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости| |
|Граница местонахождение | |
|правая на 1,5 см кнаружи от правого | |
|края грудины в 4 межреберье | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|верхняя на 3 ребре у левого края грудины| |
|левая на 1 см кнутри от левой | |
|среднеключичной линии в 5 межреберье. | |
|Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости | |
|правая левого края грудины в 4 межреберье | |
|верхняя у левого края грудины на 4 ребре | |
|левая на 2 см кнутри от среднеключичной | |
|линии в 5 межреберье | |
|Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, | |
|соотношение тонов сохранено. При аускультации крупных | |
|артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных| |
|артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях| |
|височных и сонных артерий. | |
| | |
|Система органов дыхания. | |
|Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно | |
|участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, свободное, через | |
|нос. Частота дыхания 20 в минуту. | |
|Слизистая зева чистая, розовая. Миндалины розовые, не | |
|увеличены. | |
|Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, | |
|эластичная, голосовое дрожание проводится над всей | |
|поверхностью легких. | |
|Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над | |
|всей поверхностью легочных полей определяется ясный | |
|легочный звук. | |
| Топографическая перкуссия легких: | |
| линия справа | |
|слева | |
|l.parasternalis 5 | |
|ребро — | |
|l.medioclavicularis 6 ребро | |
|- | |
|l.axillaris anterior 7 ребро| |
|7 | |
|l.axillaris media 8 ребро| |
|9 ребро | |
|l.axillaris posterior 9 ребро | |
|9 ребро | |
|l. scapularis 10 | |
|межреберье 10 межреберье | |
|l.paravertebralis на уровне остистого отростка | |
|11 грудного по звонка | |
| | |
|Высота стояния верхушек легких: | |
| слева справа | |
|спереди 5 см 5 см | |
|сзади на уровне остистого отростка 7 | |
|шейного позвонка | |
|Подвижность легочных краев | |
| справа 8 см | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|слева 8 см | |
|Аускультация легких: над всей поверхностью легких | |
|выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и шумов нет. | |
| | |
|Система органов пищеварения. | |
|Осмотр ротовой полости: язык влажный, розовый, чистый. | |
|Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.| |
|Кариозных зубов нет. Миндалины за небные дужки не | |
|выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. | |
|Аппетит хороший, глотание без затруднений. | |
|ЖИВОТ. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный| |
|,брюшная стенка в акте дыхания участвует симметрично с | |
|обеих сторон. При поверхностной пальпации брюшная стенка | |
|мягкая, безболезненная, ненапряженная. Аускультация: | |
|перистальтика кишечника обычная. При перкуссии живота | |
|притупления в отлогих местах не выявлено. | |
| ЖЕЛУДОК. Границы не определяются, видимой перистальтики | |
|не отмечается. | |
|КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки | |
|безболезненно, шум плеска не определяется. При глубокой | |
|пальпации в левой подвздошной области определяется | |
|безболезненная, ровная, не урчащая, плотноэластической | |
|консистенции сигмовидная кишка. Слепая и | |
|поперечно-ободочная кишки не пальпируются, урчания при | |
|пальпации кишечника нет. | |
|ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Границы печени по Курлову 20 х | |
|15 х 12 см. Нижний край печени из под реберной дуги | |
|выступает на 12 см. При пальпации печень безболезненна, | |
|плотная, край ее тупой. Желчный пузырь не прощупывается, | |
|его пальпация безболезненна. | |
|Дыхательная подвижность нижнего края печени равна 6 см. | |
|ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается. | |
|СЕЛЕЗЕНКА. При пальпации селезенка выступает из-под края | |
|реберной дуги на 1 см, область левого подреберья при | |
|пальпации безболезненна. Перкуторные границы селезенки: | |
|верхняя в 8 и нижняя в 11 межреберье по средней | |
|подмышечной линии. | |
| | |
|Мочеполовая система. | |
|Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, | |
|покалачивание по поясничной области безболезненно. | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|Нервная система. | |
|Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в | |
|месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены, | |
|сон глубокий. Со стороны двигательной и чувствительных | |
|сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. | |
|Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы | |
|отрицательные. Зрачки нормальные, прямая и содружественная| |
|реакция на свет живая. Патологии со стороны | |
|черепно-мозговых нервов не выявлено. | |
| | |
|Предварительный диагноз. | |
|На основании жалоб больного (слабость, недомогание, | |
|повышение температуры до 38о С, озноб, сухой кашель, | |
|насморк, боли в икроножных мышцах, носовое кровотечение, | |
|тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, отсутствие | |
|аппетита, темная моча), данных анамнеза болезни, который | |
|отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: | |
|постепенное начало, наличие преджелтушного периода, | |
|протекавшего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней | |
|с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода | |
|(с появлением желтухи самочувствие больного не | |
|улучшилось), эпидемиологического анамнеза: ( за 2 месяца | |
|до настоящего заболевания больной выезжал за пределы | |
|Санкт-Петербурга в Калининскую область, где пил воду из | |
|децентрализованных источников (колодца) и результатов | |
|физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), | |
|при пальпации плотная, край ее закруглен) можно поставить | |
|диагноз: Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом | |
|инфицирования. Учитывая физикальные данные: увеличенная, | |
|плотная печень и увеличенная селезенка необходимо провести| |
|дифференциальный диагноз с хроническим вирусным гепатитом.| |
| | |
| | |
|План лабораторного обследования. | |
|1.Клинический анализ крови. | |
|2.Общий анализ мочи. | |
|3.Биохимический анализ крови. | |
|4. Кровь на RW, СПИД. | |
|5. Кровь на вирусологическое исследование. | |
|6.Коагулограмма. | |
|7.ЭКГ. | |
|8. УЗИ органов брюшной полости. | |
|9.Флюорография. | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|Лабораторные данные. | |
|Клинический анализ крови. От 26.12.96 | |
|Er 4,6х1012 /л | |
|Hb 139г/л | |
|Цветной показатель 0,9 | |
|L 11 х109 /л | |
|п 23 | |
|с 51 | |
|Моноциты 5 | |
|Лимфоциты17 | |
| СОЭ 64 мм/час | |
| | |
|Общий анализ мочи от 26.12.96 | |
|Цвет насыщенно-желтый | |
|Удельный вес 1015 | |
|pH щелочная | |
|Белок 0 | |
|Глюкоза — | |
|билирубин 1 | |
|уробилиноиды 1 | |
| | |
|Биохимический анализ крови от 26.12.96 | |
|Общий белок 91 г/л | |
|Мочевина 1.81 ммоль/л | |
|Креатинин 0,046 ммоль/л | |
|Билирубин общ. 88 мкмоль/л | |
|АлАТ 42 нмоль/л | |
|АсАТ 40 нмоль/л | |
|Щелочная фосфотаза 208 | |
|ХЭ сывороточная 55 | |
|Тимоловая проба 13,1 | |
|Сулемовая проба 1,5 | |
|Альбумины 39,4% | |
| 1 4,0 10,8 | |
| 2 7,0 39,0 | |
| | |
|Коагулограмма от 27.12.96 | |
|Протромбиновый индекс 65% | |
| | |
|Кровь на RW. Отрицательный. (От 27.12.96) | |
|Кровь на Ф-50. Отриц. (От 27.12.96) | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|Вирусологическое исследование. (От 27.12.96) | |
|гепатит С — диаплюс (—) | |
|гепатит А — HAV IgM (—) | |
|гепатит В — HBsAg с подт тест (—) | |
|гепатит В — HBеAВ (—) | |
|гепатит В — HBсоrAВ общ. (—) | |
|гепатит В — HBsAg (—) от 14.01.96 | |
|гепатит С anti-HCV (—) от 14.01.96 | |
| | |
| Биохимический анализ крови от 2.01.97 | |
|общий билирубин 66 мкмоль/л | |
|щелочная фосфотаза 131 г/л | |
| | |
|Биохимический анализ крови от 13.01.97 | |
|общий билирубин 49 мкмоль/л | |
|билирубин связанный 40 мкмоль/л | |
|билирубин свободный 9 мкмоль/л | |
|АлАТ 32 нмоль/л | |
|АсАТ 91 нмоль/л | |
|Тимоловая проба 5,9 | |
|Сулемовая проба 1,4 | |
| | |
|Клинический анализ крови от 4.01.97 | |
|Лейкоциты 5,7 х 109 г/л | |
|базофилы 1 | |
|п 20 | |
|с 52 | |
|лимфоциты 15 | |
|моноциты 12 | |
|СОЭ 70 мм/час | |
| | |
|Общий анализ мочи от 13.01.97 | |
|Цвет светло-желтый | |
|Удельный вес 1008 | |
|pH нейтральная | |
|Белок 0 | |
|Глюкоза — | |
|Эпителий 1-2 в поле зрения | |
|Лейкоциты 0-1 в поле зрения | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|Слизь ++ | |
|Соли оксалаты | |
| | |
|ЭКГ. Ритм синусовый. AV проведение на верхней границе | |
|нормы, | |
|признаки гипертрофии левого желудочка. P=0,1; | |
|PQ=0,2; QRS=0,12; QRST=0,32; ЧСС=62. | |
| | |
|Флюорография. В легких без патологических изменений. | |
| | |
|УЗИ органов брюшной полости. | |
|ПЕЧЕНЬ. Правая более 150 мм, левая 100 х 110 мм, | |
|увеличена, контур мелковолнистый, эхогенность повышена, | |
|нарушена ангиоархитектоника. Воротная вена 10 мм, холедох | |
|4 мм. | |
|СЕЛЕЗЕНКА. Немного увеличена, определяются лимфоузлы в | |
|воротах. | |
|ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. 83 х38 мм, стенка 3 мм. Густая желчь, | |
|конкрементов нет. | |
|ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Тело фрагментировано. Гиперэхогенная| |
|исчерченность и мелкие гипоэхогенные включения. | |
|ПОЧКИ и область надпочечников без патологических | |
|изменений. | |
|Асцит не определяется. | |
|ЗАКЛЮЧЕНИЕ. УЗ признаки хронического гепатита. УЗ признаки| |
|хронического панкреатита. УЗ признаки дискинезии желчного | |
|пузыря. | |
| | |
|Дифференциальный диагноз. | |
| Гепатит необходимо дифференцировать от следующих | |
|заболеваний: лептоспироз, инфекционный мононуклеоз. | |
|Течение хронического гепатита у данного больного | |
|необходимо дифференцировать с вирусным гепатитом А. | |
|Сходство гепатита у данного больного с гепатитом А | |
|заключается в наличии гриппоподобного продромального | |
|периода с интоксикацией и катаральными явлениями; наличием| |
|желтухи, снижение аппетита, потемнения мочи, тяжесть в | |
|правом подреберье, увеличение печени и селезенки. | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |Различия:
|признак |гепатит А |хронический |
| | |гепатит у данного |
| | |больного |
|появление желтухи привело к|да |нет |
|улучшению общего состояния | | |
| |эластичная|плотная |
|печень | |нехарактерно |
|восстановление размеров |характерно|— |
|печени | |+ |
|маркеры HAV |+ |+ |
|лейкоцитоз |— |резко повышена |
|нейтрофилез |— | |
|СОЭ |норма | |
|АлАТ |повышена |норма |
|щелочная фосфатаза |норма |повышена |
|белковые фракции |норма |повыш. |
| | |-глобулинов |
|О снижении функции печени, которая наблюдается при | |
|хроническом гепатите говорит и снижение протромбинового | |
|индекса (65%). Признаки хронического гепатита выявлены при | |
|УЗИ печени. | |
|Сходство лептоспироза с течением гепатита у данного | |
|больного в наличии общетоксического синдрома — слабость, | |
|недомогание, повышение температуры, протекающие с ознобом, | |
|головная боль; боль в икроножных мышцах, сухость во рту, | |
|иктеричность кожи и склер. Зуд кожи. | |
|Отличает лептоспироз от данного заболевания : более | |
|выраженные миалгии по интенсивности и распространенности | |
|(не только икроножные мышцы, как в данном случае, но и в | |
|поясничных мышцах, мышцах брюшной стенки). Часто при | |
|лептоспирозе появляются герпетические высыпания на губах и | |
|крыльях носа, чего нет при гепатите. При лептоспирозе на | |
|3-6 день заболевания появляется полиморфная сыпь | |
|(кореподобная, мелкоточечная), заканчивающаяся шелушением. | |
|Ничего этого не наблюдалось у данного больного. Желтуха при| |
|лептоспирозе носит яркий, шафрановый оттенок, часто | |
|сопровождается кровоизлияниями в кожу и слизистые, | |
|становится положительным симптом щипка, манжеты. Этого мы | |
|не наблюдаем при гепатите. Лептоспироз протекает с | |
|поражением почек, ЦНС, что проявляется изменениями в моче | |
|(протеинурия, азотемия, гемотурия, лейкоцитурия) — таких | |
|изменений у данного больного нет. Поражение ЦНС : наличие | |
|менингиального симптомокомплекса. Чего так же нет у | |
|больного. Поражение печени при лептоспирозе не | |
|сопровождается изменением белково-осадочных проб, а у | |
|данного пациента эти изменения имеют место. | |
|Сходство инфекционного мононуклеоза с гепатитом заключается| |
|в наличии у обоих заболеваний симптомов интоксикации | |
|(повышение | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|температуры, слабость, недомогание), а также снижения | |
|аппетита, мышечных болей, головных болей, увеличении | |
|печени, сухого кашля. Различает эти заболевания наличие при| |
|мононуклеозе симптомов ангины, боль в горле, усиливающаяся | |
|при глотании, гиперемия и отек миндалин, увеличение | |
|подчелюстных, заушных лимфоузлов. Описанных симптомов мы не| |
|наблюдали у данного больного. Кроме того специфичным для | |
|инфекционного мононуклеоза является нахождение в крови | |
|специфических мононуклеаров, чего нет у больного. | |
|Продромальный период данного заболевания протекал по | |
|гриппоподобному типу, поэтому необходимо его | |
|дифференцировать с гриппом. Сходство с гриппом заключается | |
|в повышении температуры, ознобе, наличии головной боли, | |
|боли в мышцах, снижении аппетита, носовом кровотечении, | |
|насморке, сухом кашле. | |
|Отличает грипп от гепатита на ранних этапах его развития | |
|наличие светобоязни, характерная локализация головной боли | |
|— в лобной области, в надбровных дугах, боль при движении | |
|глазами. У больного головная боль носила разлитой характер,| |
|не было боли при движении глазами. При гриппе сухой кашель | |
|на 3-4 день становится влажным. У больного кашель оставался| |
|сухим. При гриппе более выраженная лихорадочная реакция | |
|(более 38о С), в данном случае температура не поднималась | |
|больше 38оС. СОЭ при гриппе остается нормальным или даже | |
|снижается, в данном случае резкое повышение СОЭ. При гриппе| |
|нередко в моче определяется протеинурия, микрогематурия. | |
|Чего нет у больного. | |
| | |
|Окончательный диагноз. | |
|На основании жалоб больного (слабость, недомогание, | |
|повышение температуры до 38о С, озноб, тяжесть в правом | |
|подреберье, кожный зуд, отсутствие аппетита, темная моча), | |
|данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие| |
|заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие | |
|преджелтушного периода, с явлениями интоксикации, | |
|последующего желтушного периода (с появлением желтухи | |
|самочувствие больного не улучшилось), результатов | |
|физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), при| |
|пальпации плотная, край ее заострен, увеличенная селезенка | |
|(+1см)), можно поставить диагноз хронического гепатита. | |
|Хронический характер заболевания подтверждается также | |
|характерными лабораторными данными: низкая АлАТ 32, | |
|повышенная АсАТ 91, повышенная щелочная фофсотаза 208 г/л, | |
|снижение сывороточной холинэстеразы 55 мкмоль/с.л, | |
|диспротеинемия с преобладанием — глобулинов 39,0, снижение| |
|протромбинового индекса | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|65%, лейкоцитоз 11 х 109 г/л, нейтрофилез (палочкоядерные | |
|17), повышенная СОЭ 70 мм/час; и данным УЗД. | |
|За активность процесса с умеренной активностью говорит: СОЭ| |
|70, умеренное повышение билирубина 49, повышение АсАТ 91, | |
|повышение -глобулинов, повышение тимоловой пробы 13,1. | |
|За внутрипеченочный холестаз говорят характерные жалобы | |
|(зуд, слабость, тяжесть в правом подреберье, снижение | |
|аппетита), физикальные данные (желтуха, гепатомегалия, | |
|спленомегалия), лабораторные данные (билирубинемия 1, | |
|уробилинурия 1, в крови повышение связанного билирубина), а| |
|также данные УЗД. | |
| Неспецифический характер заболевания подтверждается | |
|отрицательными результатами вирусологических исследований | |
|на HAV IgM, HBsAg, HBeAB, HBcorAB, anti-HCV. | |
|Таким образом, окончательный диагноз звучит так: | |
|Хронический вирусный активный гепатит с умеренно выраженной| |
|активностью (неспецифической этиологии, предположительно | |
|алкогольной) с внутрипеченочным холестазом, в фазе | |
|компенсации. | |
| | |
|Прогноз. | |
| | |
|Заболевание находится в стадии компенсации, поэтому для | |
|жизни прогноз представляется благоприятным в случае | |
|соблюдения щадящей диеты (исключение жаренного, пряного, | |
|острого, маринованного, алкоголя) и при исключении тяжелого| |
|физического труда. В противном случае возможно развитие | |
|декомпенсации с переходом заболевания в цирротическую | |
|стадию и летального исхода. В отношении полного | |
|выздоровления прогноз сомнительный, но при соблюдении | |
|известных условий (диета, режим труда) стадия компенсации | |
|может сохранятся длительное время. Трудоспособность | |
|сохранена, однако не показаны виды работ связанных с | |
|частыми командировками и не позволяющих соблюдать режим | |
|питания, также необходимо ограничение тяжелой физической | |
|нагрузки. | |
| | |
|Эпикриз. | |
| | |
|Больной x, 40 лет, поступил на 11 день болезни, 5й день | |
|желтухи с диагнозом Вирусный гепатит в состоянии средней | |
|тяжести. | |
|Клинический диагноз : Хронический вирусный гепатит, активно| |
|текущий, HBsAg(—), период обострения. | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|Постановка диагноза вызвала трудности, так как заболевание | |
|протекало циклически в средне-тяжелой форме, с | |
|гриппоподобным началом (с интоксикацией (слабость, | |
|недомогание, снижение аппетита, повышение температуры до | |
|39С) в преджелтушном периоде и до 10 дня желтушного | |
|периода; с катаральными явлениями (сухой кашель, насморк)),| |
|с желтухой (максимальный билирубин крови 88 мкмль/л), | |
|увеличением печени (+15 см), с эпид. указаниями на | |
|употребление воды из децентрализованных источников, что | |
|можно было расценить как вирусный гепатит А. | |
|С 10го дня желтушного периода (16ый день болезни) наступило| |
|улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации, | |
|катаральные явления, нормализовалась температура. С 21го | |
|дня болезни отмечался спад желтухи. | |
|Диагноз хронического вирусного гепатита был верифицирован | |
|на основании физикальных данных (увеличенная селезенка, | |
|резко увеличенная печень, плотная, с закругленным краем), | |
|вирусологического исследования (HAV(—), HBV(—), HCV | |
|(—)), лабораторного исследования (низкая АлАТ 32, | |
|повышенная АсАТ 91, повышенная щелочная фофсотаза 208 г/л, | |
|диспротеинемия с преобладанием — глобулинов 39,0, снижение| |
|протромбинового индекса 65%, повышенная СОЭ 70 мм/час, | |
|увеличение билирубина до 49, билирубинурия, уробилинурия. | |
|Наблюдалась некоторая положительная динамика биохимических | |
|показателей. Осложнений не было. | |
|Больной помимо базисной терапии (диета (стол № 5), | |
|постельный режим, щелочное питье) получал | |
|внутривенно-капельные инфузии 5% глюкозы с витаминами | |
|группы В, витамин С, Аскорутин per os, спазмолитики, | |
|гемодез внутривенно. | |
|Выписан на 33й день болезни в удовлетворительном состоянии,| |
|со следующими биохимическими показателями: общий билирубин | |
|49, АлАТ 32, АлАТ 91, тимоловая проба 5,9, сулемовая проба | |
|1,4, щелочная фосфотаза 131 г/л. СОЭ 70 мм/час. Больному | |
|рекомендовано соблюдать режим питания и диету (исключить из| |
|рациона жаренные, маринованные, острые, пряные блюда, | |
|тугоплавкие жиры (баранина), исключить употребление | |
|алкоголя, придерживаться молочно-растительной диеты | |
|(творог, не острые сорта сыра; нежирные сорта рыбы в | |
|отварном виде), а также диспансерное наблюдение в кабинете | |
|инфекционных заболеваний. | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|Литература. | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|Дневник. | |
|ДАТА | |НАЗНАЧЕНИЯ |
| |СОДЕРЖАНИЕ | |
|15.01.97 |Жалобы на легкий кожный |Стол № 5 |
| |зуд. Сотояние |Rp: Tab. Nospani |
|Рs 80' |удовлетворительное,сознани|0,04 |
|АД=130/80 |е ясное,положение |D.S. по одной |
|ЧДД=20' |активное. Кожные покровы |таблетке 2 раза в |
| |обычной окраски, чистые. |день. |
|Т=36,6 |Пульс 80/мин, ритмичный, | |
| |удовлетворительного |Rp: |
| |наполнения и напряжения. |Tab.”Ascorutinum” |
| |АД 130/80. Тоны сердца |N 30 |
| |ясные, ритмичные, |D.S. по одной |
| |соотношение тонов |таблетке 3 раза в |
| |сохранено. Дыхание |день. |
| |везикулярное, хрипов нет, | |
| |ЧДД=20’. Живот мягкий, при|Rp: Tab. Thiamini |
| |поверхностной пальпации |chlori- |
| |безболезненный. Печень |di 0,002 N 50 |
| |безболезненная, плотная, |D.S. По 1 таблетке 3|
| |из-под края реберной дуги |раза |
| |выступает на 12 см, |в день. |
| |селезенка выступает из-под| |
| |края реберной дуги на 1 | |
| |см, безболезненная. | |
| |Физиологические | |
| |отправления в норме. | |
|16.01.97 |Жалобы на легкий кожный |Стол № 5 |
| |зуд. Сотояние |Rp: Tab. Nospani |
|Рs 80' |удовлетворительное,сознани|0,04 |
|АД=120/80 |е ясное,положение |D.S. по одной |
|ЧДД=20' |активное. Кожные покровы |таблетке 2 раза в |
| |обычной окраски, чистые. |день. |
|Т=36,8 |Пульс 80/мин, ритмичный, | |
| |удовлетворительного |Rp: |
| |наполнения и напряжения. |Tab.”Ascorutinum” |
| |АД 120/80. Тоны сердца |N 30 |
| |ясные, ритмичные, |D.S. по одной |
| |соотношение тонов |таблетке 3 раза в |
| |сохранено. Дыхание |день. |
| |везикулярное, хрипов нет, | |
| |ЧДД=20’. Живот мягкий, при|Rp: Tab. Thiamini |
| |поверхностной пальпации |chlori- |
| |безболезненный. Печень |di 0,002 N 50 |
| |безболезненная, плотная, |D.S. По 1 таблетке 3|
| |из-под края реберной дуги |раза |
| |выступает на 12 см, |в день. |
| |селезенка выступает из-под| |
| |края реберной дуги на 1 | |
| |см, безболезненная. | |
| |Физиологические | |
| |отправления в норме. | |