Казанский Государственный Медицинский Университет
Кафедра
инфекционных болезней
История
болезни


Диагноз клинический:
					







· 
Основное заболевание: Сальмонеллез (Salmonella
enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.
Выполнила: студентка 6 курса гр. 3603 

Иванова Екатерина Олеговна

Диагноз клинический: 
· 
Основное заболевание: Сальмонеллез (Salmonella
enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.
· 
Осложнения: отсутствуют
I . Анамнез настоящего заболевания
1. Жалобы при поступлении:
— 
Слабость,
вялость, повышение температуры до 390 
— 
Общее
недомогание, головная боль в области желудка, около пупочной области
— 
Многократная
рвота
— 
Многократный
жидкий стул
Эпидемиологический анамнез.
Пациентка проживает в благоустроенной квартире (горячая\ холодная вода\
канализация). Домашние животные — кошка, здорова. Правила гигиены соблюдает —
мытье рук перед едой, после туалета; зубная щетка — индивидуальная. Периодически
пьет сырую воду из водопровода. Продукты питания после термической обработки
(варка, жарка) хранит в холодильнике, сырые куриные яйца не употребляет.
Контакта с инфекционными больными нет. Заболевание связывает с употреблением
копченной курицей (готовой). За пределы РТ не выезжала. 
Эпидемиологическое заключение:
1. 
Источник заражения — не выявлен.
2. 
Механизм заражения — фекально-оральный;
путь заражения — алиментарный;
факторы передачи — продукты питания, грязные руки.
II. Анамнез жизни
Пациентке 44
года, замужем, дети. 
Аллергический
анамнез не отягощен, гемотрансфузий не было, травм, операций не было.
Перенесенные заболевания: хронический гастрит, ОРВИ, холецистит.
III. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
1. При поступлении:
Состояние средней степени тяжести
Сознание — ясное
Положение — активное
Косно-мышечная система — без видимой
патологии
Температура тела — 38,1С
Пульс — 84 \ мин
AD — 120/70
Коженные покровы — бледные, сыпи нет.
Язык — сухой
Зев — спокоен, миндалины не
выступают, наложения нет, перефирические лимф. узлы не увеличены
Носовое дыхание — свободное
В легких — дыхание везикулярное,
хрипов нет.
Тоны сердца — ритмичные, ясные
Живот — округлой формы, мягкий, вздут
при пальпации — болезненность в обеих подвздошной областях, урчание справа.
Печень — не увеличена, селезенка не
увеличена.
Стул — в приемном покое: жидкий, зеленый
Мочеиспускание — N, диурез N
2. На день курации (22.05.2000)
Рост — 186см
Вес — 68 кг,
Температура тела — 36.7 С
Положение – активное.
Пропорциональность развития — пропорционально
Общее состояние – удовлетворительное.
Состояние кожи — теплая, эластичная, умеренной
влажности, чистая, легкая бледность
Подкожная клетчатка — выражена слабо
Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без
патологических образований. Окраска склер — белая
Исследование полости рта — язык обложен бело-желтым налетом,
миндалины не увеличены
Выражение лица — нормальное
Сознание — ясное
Поведение — без особенностей, пациент легко
вступает в контакт
Лимфатические узлы — не увеличены
Щитовидная железа — пальпируются две равных доли, не
увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность — ровная
Череп — деформаций нет
Грудная клетка —астенической формы
Позвоночник — обычной конфигурации, болезненности
остистых отростков при перкуссии нет
Суставы — без деформаций, безболезненны при
пальпации и движениях, объем движений сохранен
Ногти — прозрачные, прочные
Мышечная система — развита умеренно, тонус —
удовлетворительный, мышцы при ощупывании безболезненны.
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ. 
Состояние носа, носовых
путей — без деформаций, носовое дыхание — свободное
Частота дыхания — 20 движ\мин,
отношение вдоха к выдоху = 4\5
 равномерное участие в
дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания — брюшной
Сравнительная
перкуссия: над
передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках
перкуторный звук одинаковый, легочный
Окружность грудной
клетки: 







при спокойном дыхании
90 см


при глубоком вдохе
91 см


при глубоком выдохе
89 см



Топографическая
перкуссия легких:
границы легких в пределах нормы
Подвижность легочного
края — слева: 7см справа: 8см
Аускультация легких:
— при бронхофонии на
периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соответствует норме.
— над трахеей
выслушивается бронхиальное дыхание:
— над периферическими
отделами легких выслушивается везикулярное дыхание:
СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр грудной клетки, сосудов шеи —
видимой пульсации нет
Пальпация верхушечного толчка — не
пальпируется
Перкуссия сердца:




















границы


 относительной тупости


абсолютной тупости




левая

0.5 см кнаружи от левой ср.ключичной линии
 —



правая

1 см не дойдя правого края грудины
левый край грудины



верхняя

3 ребро по левой парастернальной линии
4 ребро по левой парастернальной линии



высота правого атриовазального угла

3 реберный хрящ справа
 —



ширина сосуд. пучка

 —
6 см



Аускультация сердца:
1. Тоны не усилены, неритмичные,
соотношение сохранено
2. Соотношение силы и высоты II тона
на аорте и легочной артерии — равное 
Аорта и сосуды: видимой пульсации
аорты, расширения вен — не обнаружено
Пульс: на лучевой артерии —
ритмичный, частота — 72 уд\ мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый
на обеих руках, стенка сосуда эластичная.
Артериальное кровяное давление:









на правой руке
на левой руке


систолическое
140 мм.рт.ст.
135 мм.рт.ст.


диастолическое
90 мм.рт.ст.
90 мм.рт.ст.



ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Ротовая полость — слизистая ровная,
розового цвета; миндалины — не увеличены; язык — обложен бело-желтым налетом; 
Живот — нормальной
формы,недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки 
При поверхностной пальпации
болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих
половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет
Желудок:
Видимой перистальтики — нет
Определение нижней границы:
— пальпация большой кривизны — расположена
на 3 см выше пупка, ровная,эластичной консистенции, подвижность около 2 см,
безболезненна
Кишечник: все области кишечника, доступные
пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы
толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании — эластичные,
безболезненные, расположены правильно
Поджелудочная железа не пальпируется
Печень:
-нижний край печени по
срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги
— при пальпации — нижний край острый,
эластичной консистенции, поверхность гладкая
— границы печени:
1.верхняя по срединноключичной линии
глубокой перкуссией IV ребро, поверхностной перкуссией — V ребро
2. нижняя по срединноключичной линии —
совпадает с краем реберной дуги
3. по срединной линии — между верхней
и средней третями от пупка до мечевидного отростка
4. левая — совпадает с левой
парастернальной линией
Размеры печени по М.Г.Курлову:
— от верхней границы по срединноключичной
линии до нижней 9.5см
— от основания мечевидного отростка
до нижней границы по срединной линии 9 см
— от основания мечевидного отростка
до левой границы 8 см
Селезенка:
— верхняя граница — IX ребро (по
средней лопаточной линии)
— нижняя граница — XI ребро (по
средней лопаточной линии)
— задний верхний полюс — по
лопаточной линии 
— передний нижний полюс — 5 см от
центра поперечника селезенки по направлению к пупку
· 
поперечник (
верхняя — нижняя граница) — 7 см
· 
длинник (задний
верхний — передний нижний полюс) — 11 см
МОЧЕ — ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Симптом Пастернацкого ( поколачивания
) — отрицательный
Пальпация почек — не пальпируются
Дизурические явления — нет
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Интеллект — не снижен
Настроение — устойчивое
Реакция на окружающее — адекватная,
без раздражительности
Головные боли, головокружение — не
отмечено
Сон — удовлетворительный
Речь — без нарушений
Координация движений — сохранена
Органы чувств: слух, обоняние — без
отклонений, зрение — удовлетворительное
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Щитовидная железа — не увеличена,
признаков тиреотоксикоза не выявлено.
Предварительный диагноз
На основании анамнеза, данных
объективного обследования выделены следующие синдромы:
1. Синдром общей интоксикации 
— 
из анамнеза —
слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный
аппетит
— 
из объективных
данных — при поступлении температура тела 38,6С
2. Гастроэнтероколитический
синдром
— 
синдром гастрита
— тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без
патологических примесей
— 
синдром энтерита
— обильный, жидкий, пенистый, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха стул
вначале диареи
— 
синдром колита —
жидкий, учащенный ( до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи;
легкая болезненность в левой подвздошной области
при поступлении из объективного
статуса : живот обычной формы, мягкий; при пальпации — болезненность в левой
подвздошной области, урчание, спазмированная сигмовидная кишка.
Наличие этих двух синдромов возможно
при различных кишечных инфекциях, сопровождающихся синдромом диареи, поэтому необходимо
провести дифференциально-диагностический поиск между наиболее вероятными.
1. Пищевая токсикоинфекция
а) Вызванная стафиллококком

























классич. клинич. картина


 у нашего пациента




начало

острое, бурное, инкуб.период — 30 — 60 мин
острое, через1,5 сут. от вероятного заражения



ведущие синдромы

гастрит (резкая боль в эпигастрии), общий токсикоз (быстро
прогрессирующая слабость, адинамия, похолодание конечностей)
гастроэнтероколит, умеренная интоксикация



рвота

неукротимая
однократная



температура тела

нормальная, не соответствует тяжести токсикоза
38,6С — соответствует тяжести состояния



нарушение стула

не постоянно (кратковременная диарея 1- 5 раз\ сутки, без
патологических примесей)
жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи



эпидемиология

заболеваемость — в течение всего года; источник — люди, страдающие
гнойными инфекциями (панариции, фуфункулез); животные, болеющие маститами
в анамнезе нет указания на прямой контакт с источником инфекции



б) Вызванная условно-патогенной
микрофлорой (клебсиелла, протей, … )

























классич. клинич. картина


 у нашего пациента




начало

менее бурное,инкуб.период 1-3 ч, умеренная интоксикация (легкое
недомогание, дискомфорт в эпигастрии)
острое, через1,5 сут. от вероятного заражения



ведущие синдромы

доминирование энтеритного с-ма по мере стихания гастритного
гастроэнтероколит, умеренная интоксикация



динамика состояния


через 1- 2 ч — тупые боли в эпигастрии, тошнота, рвота;
еще через 0,5 — 1,5
ч — схваткообразные боли, распространяющиеся сверху вниз, заканчивающиеся
дефекацией

тяжесть в эпигастрии, однократная рвота ж.содержимым во 2-е сутки болезни,
отсутствие тенезмов



температура тела

субфебрильная, озноб только вначале
38,6С



нарушение стула


вначале — обильные, зловонные
далее — жидкий,
кровянистый

вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий,
учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи



эпидемиология

заболеваемость — весь год, пищевой путь передачи
алиментарный путь передачи



Заключение: наличие у больного пищевой
токсикоинфекцией маловероятно.
2. Холера

























классич. клинич. картина


 у нашего пациента




начало

отсутствие интоксикации и болевого синдрома
умеренная интоксикация, тяжесть в эпигастрии, легкая болезненность в
левой подвздошной области



ведущие синдромы

доминирование энтеритного с-ма и обезвоживания
интоксикация и гастроэнтероколит



динамика состояния

при нарастании токсикоза присоединяется рвота, быстро развивается
обезвоживание и нарушение электролитного обмена (судороги)
отсутствие обезвоживания и судорог



температура тела

нормальная
38,6С



нарушение стула

обильный, водянистый, быстро теряет каловый характер, приобретая вид
“рисового отвара”, без запаха
вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий,
учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи



эпидемиология

сапроноз, летне-осенняя сезонность; склонность к эпидемическому
распространению; ведущий путь передачи — водный
отсутствие в городе вспышки холеры



Заключение —заболевание пациента
холерой исключается 


3. Энтеропатогенный тип эшерихиоза






















классич. клинич. картина


 у нашего пациента




начало

острое, интоксикация, инкуб. период — 1- 2 дня
острое, через1,5 сут. от вероятного заражения



ведущие синдромы

доминирование гастроэнтеритического с-ма
гастроэнтероколит, умеренная интоксикация



температура тела

повышена до 38 — 38,5С
38,6С



нарушение стула

до 3 — 5раз\ день, жидкий, иногда с примесью слизи и крови. Тенезмы —
редко
вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий,
учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи



эпидемиология

антропоноз; наибольшая эпид.опасность — больной в остром периоде
болезни
в анамнезе нет указания на прямой контакт с источником инфекции



Заключение — клиническая картина
заболевания пациента схожа с клиникой эшерихиоза, однако отсутствие контакта с
больным в острой фазе эшерихиоза делает диагноз “эшерихиоз” маловероятным.
Требуется лабораторное заключение.
4. Иерсиниоз

























классич. клинич. картина


 у нашего пациента




начало

острое, выраженная интоксикация, инкуб. период — 1- 2
дня
острое, через1,5 сут. от вероятного заражения



ведущие синдромы

нет; широкий полиморфизм клинических проявлений
(экзантема, артралгии, полиаденопатии, с-м ангины и др.)
гастроэнтероколит, умеренная интоксикация



температура тела

повышена до 38 — 39С, озноб
38,6С



динамика

нарушениям со стороны ЖКТ предшествует выраженная интоксикация.Затем
— сильные боли в животе (илеоцекальная обл.), при глуб.пальпации — стенки
толст.кишки на отдельных участках уплотнены и болезненные
отсутствие болей в илеоцекал.области. При пальпации —
легкая болезненность в левой подвздошн. области, спазмированная сигмовидная
кишка



нарушение стула

до 10 — 15раз\ день, жидкий, зловонный
вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком,
далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью
слизи



эпидемиология

сезонность, групповые случаи, употребление в пищу
корнеплодов (капуста, морковь из овощехранилища)
отсутствие вспышки заболевания; пациент не употреблял
корнеплоды



Заключение — явное отсутствие полиморфизма
клинических явлений позволяет усомниться в наличии иерсиниоза у больного.
5. Дизентерия

























классич. клинич. картина


 у нашего пациента




начало

инкуб. период — 2 — 3 дня, медленно (около 2-х дней)
нарастающая интоксикация,
острое, через1,5 сут. от вероятного заражения



ведущие синдромы

энтероколит
гастроэнтероколит, умеренная интоксикация



температура тела

повышена до 38 — 39С, озноб
38,6С



динамика

присоединение диареи ( и, возможно, рвоты) через
несколько часов после возникновения интоксикации. Периодически — режущие боли
внизу живота с позывами на дефекацию; ощущение неполного освобождения
кишечника после дефекации
тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным
содержимым, отсутствие тенезмов и болей внизу живота



нарушение стула


в 1-й день — обильный, пенистый
со
2-3 дня — частый, скудный, с примесью слизи и прожилок крови (“ректальный
плевок”)

вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком,
далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью
слизи, отсутствие прожилок крови



эпидемиология

заболеваемость круглый год с повышением в летнее время
присутствует фактор грязных рук




Отсутствие тенезмов, прожилок крови в
испражнениях при дефекации — данные за отсутствие выраженного колита, что
характерно для дизентерии, однако другие аспекты клинической картины этого
заболевания совпадают с клиникой нашего пациента.
Заключение — диагноз “дизентерия ”возможен,
необходимо лабораторное подтверждение. 
6. Сальмонеллез

























классич. клинич. картина


 у нашего пациента




начало

инкуб. период —12 — 24 ч, остро нарастающая интоксикация (часы)
острое, через1,5 сут. от вероятного заражения



ведущие синдромы

интоксикация в начале, гастроэнтерит — позже, возможно обезвоживание
 умеренная интоксикация, гастроэнтероколит



температура тела

повышена до 38 — 39С, озноб
38,6С



динамика


 появление разлитой боли в животе — в умбиликальной или эпигастральной
областях
 повторная рвота на
протяжении 1-х суток
 поражение
сердечно-сосудистой системы (коллапс, экстрасистолы)

тяжесть в эпигастрии, однократная рвота в начале вторых суток болезни,
отсутствие клиники поражения ССС.



нарушение стула


в начале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком
далее — скудный,
бескаловый, с примесью слизи, 

вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий,
учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи



эпидемиология


высокая заболеваемость круглый год с повышением в теплое время
фактор передачи —
яйца, яичные продукты, молоко и др.

в анамнезе — употребление яичного продукта (белковый крем), фактор
грязных рук



Заключение — клиническая картина
сальмонеллеза совпадает к клиникой нашего пациента по ключевым моментам, что
делает диагноз “сальмонеллез” наиболее вероятным, однако для полного
подтверждения необходимы данные лабораторных исследований.
Наличие у пациента учащенного стула
до 10 раз в сутки и температуры тела 38,6С — признаки средней степени тяжести
(стул 5 — 10 раз\ сут, t =38-39С).
Предварительный клинический диагноз:
· 
Сальмонеллез
средней степени тяжести.
План обследования.
1. Общий анализ крови — для выявления
характера воспаления
2. Биохимический анализ крови — для
выяснения функции печени (нет ли ее токсического поражения)
3. Копрологическое исследование — для
изучения моторной, ферментной функций ЖКТ; есть ли воспаление кишечника
4. Бактериологическое исследование
кала — для получения копрокультуры
5. Общий анализ мочи — для выяснения
функции почек (нет ли токсического поражения почек)
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови: (17. 05. 2000)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              норма
Гемоглобин                   152    г\
л                                 130-160 г\л
Эритроциты                  4,3 * 1012                                 4-5*1012
в1л
СОЭ                     35 мм\ ч                        
                  2-10 мм\ч
Лейкоциты:                   6,3 * 109                                  4-9*109
в 1л
С/Я                       39 %                                                 47-72
%
П/Я                      40%                                                  2-5%
Моноциты  9%                                                             3-11%
Лимфоциты                   12%                                         19-37
%
Заключение: повышенная СОЭ (35 мм\ч),
сдвиг лейкоцитарной формулы влево (п\я = 40%)
Биохимический анализ крови: (17. 05.
2000 )                  норма
Билирубин общ   5,0 мкмоль \ л              3.5
— 19 мкмоль\ л
Билирубин непр  5,0 мкмоль\ л                до
16,5 мкмоль\ л
Билирубин прям 0 мкмоль\ л                  
          0 — 5,1 мкмоль\ л
Глюкоза               3,9 ммоль\ л                  3.5
— 6.1 ммоль\ л
АсАТ                            
1,18                              0,1-0,45 мкмоль\ (ч*мл)
АлАТ                            0,59                               0,1-0,68
мкмоль\ (ч*мл)
Тимол. проба                2,6 Ед                  0
— 5 Ед
Заключение: повышение АсАТ более в 2
раза
Общий анализ мочи: ( 17. 05 .2000 ) 
Цвет                              соломенно-желтый
Прозрачность     прозрачная 
Лейкоциты 4 — 6 в поле зрения
Эритроциты                           0
— 1 в поле зрения, не изм
Белок                                      0,033
г\ л 
Заключение: микролейкоцитурия
Копрограмма (17.05.2000)
слизь
лейкоциты           сплошь
эритроциты         1 — 2 в поле
зрения
крахмал               ++
яйца глиста          отриц.
Заключение: наличие крахмала, слизи и
большое количество лейкоцитов указывают на воспалительный процесс в толстом
кишечнике.
Бактериологический анализ кала
(17.05.2000)
Заключение: выделен Salmonella
enteritidis
Данные лабораторных исследований выявили
отсутствие выраженных токсических изменений в печени и почках, наличие
воспаления толстого кишечника (подтверждение колита), а также причину кишечной
инфекции — Salmonella enteritidis, что вместе с характерной клинической
картиной позволяет поставить окончательный клинический диагноз:
· 
Сальмонеллез
(Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень
тяжести.
ДНЕВНИК
22 мая. 





Температура тела

36.2 С 0 



Артериальное давление
140 \ 90 мм.рт.ст.



Состояние — удовлетворительное, пациент
отмечает улучшение: прекращение диареи в течение 3 — 4 дней после начатого курса
лечения в стационаре. В настоящее время стул оформленный, 2 — 3 раза в день.
Режим: общеклинический
Жалобы: умеренная слабость, повышенная утомляемость, поверхностный
сон
Назначенное лечение: 
1. Для приема внутрь:















 с 16.05.2000



Обильное питье


Enterodesi
по 5,0 3 раза\ день до исчезновения интоксикации


Tab. Furazolidoni 0,05
по 2 таблетке 4 раза \ день после еды


Tab. Мezym-forte
по 1 таблетке 3 раза \ день



 с 18.05.2000



Tab. Riboxini 0,2 obductae
по 1 таблетке 3 раза \ день за 1 час до еды


Tab.Laevomycetini 0,25
 по 2 таблетки 4 раза \ день после еды



2. Для парентерального введения:

























 16.05.2000




Sol. Glucosae 5% 
Sol. Acidi ascorbinici 5%


400,0 внутривенно капельно
3,0 в системе
с глюкозой




 17.05.2000



Sol. Rheopolyglucini
400,0 внутривенно капельно


Sol. Haemodesi
400,0 внутривенно капельно


Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1%
1,0 внутримышечно



 18.05.2000




Sol. Glucosae 5% 
Sol. Acidi ascorbinici 5%


400,0 внутривенно капельно
2,0 в системе
с глюкозой



Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1%
1,0 внутримышечно


Sol. Haemodesi
400,0 внутривенно капельно


Sol. Natrii chloridi 0,9%
400,0 внутривенно капельно


Sol. Panangini
10,0


Sol. Rheopolyglucini
200,0 внутривенно капельно



24 мая. 





Температура тела

36.5 С 0 



Артериальное давление
135 \ 95 мм.рт.ст.



Состояние — удовлетворительное, без выраженной
динамики
Режим: общеклинический
Жалобы: легкая слабость, утомляемость, ночью спал глубоко, пациент
отмечает улучшение аппетита
Пациент проходит назначенный курс
лечения. 










Обильное питье


Tab. Furazolidoni 0,05
по 2 таблетке 4 раза \ день после еды


Tab. Мezym-forte
по 1 таблетке 3 раза \ день


Tab. Riboxini 0,2 obductae
по 1 таблетке 3 раза \ день за 1 час до еды


Tab.Laevomycetini 0,25
 по 2 таблетки 4 раза \ день после еды



26 мая





Температура тела

36.4 С 0 



Артериальное давление
135 \ 85 мм.рт.ст.




Состояние — удовлетворительное, стул
оформленный 2- 3 раза \день, пациент отмечает уменьшение общей слабости и
усталости, повышение аппетита, нормализацию сна
Режим: общеклинический
Жалобы: отсутствуют
Больной проходит назначенный курс лечения.
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Лечение заболевания:
1. Так как состояние пациента оценивается как средней
степени тяжести, то показано:
· 
промывание
желудка с помощью желудочного зонда 2-3 л 2% раствора бикарбоната натрия
(температура раствора 18 — 20С )
· 
госпитализация в
стационар. Режим — постельный.
2. Так как форма сальмонеллеза локализованная —
гастроэнтероколитическая, то необходимо отказаться от этиотропного лечения, а
основным методом помощи будет патогенетическая терапия: 
· 
дезинтоксикация и
регидратация
клиническая картина пациента
указывает на обезвоживание, не превышающее I ст (до 3% от массы тела), что является показанием для
пероральной регидратации.
Первичная регидратация с целью ликвидации имеющегося
обезвоживания и интоксикации проводится в объеме 30 — 40 мл\ кг — 68 кг* 40 мл\
кг = 2800 мл с объемной скоростью введения 1,0 л\ час (за 2 — 4 часа )
Назначение: раствор “Глюкосолан”
(“Оралит”) — 3.0 л,подогретый до 40 С, выпить за 3 — 4 часа
Поддерживающая регидратация направлена на ликвидацию
продолжающихся потерь жидкости и солей, сохраняющегося интоксикационного
синдрома.
Назначение: обильное питье — 2 л в
сут.
Для усиления дезинтоксикации и
восстановления гемодинамики — синтетические коллоидные растворы:
Recipe: Sol. Haemodesi — 400,0
Da tales doses № 3
Signa: 400,0 внутривенно капельно ежедневно
до снятия интоксикационного синдрома
· 
энтеросорбенты
— для связывания
инфекционных агрессоров в желудочно-кишечном тракте
Recipe: Enterodesi — 5,0
Da tales doses № 50
Signa: по 5,0 3 раза \ день до исчезновения
интоксикации
· 
ферментные
препараты — для
ускорения восстановления функциональной деятельности желудочно-кишечного тракта
Recipe: Tab. Мezym-forte
Da tales doses № 50
Signa по 1
таблетке 3 раза \ день во время еды
· 
витамин С —
для повышения неспецифического иммунитета
Recipe: Sol. Acidi ascorbinici 0,1
Da tales doses № 20 in tabulettis
Signa: по 1
таблетке 3 р\ день после еды
· 
Диета — стол №4 по Певзнеру:
— пища механически и химически щадящая
— исключают цельное молоко,
тугоплавкие жиры (сало, сливочное масло), ограничивают употребление углеводов —
из-за недостаточности лактазы и нарушения всасывания и переваривания жиров.
— рекомендуются — овсяные и рисовые
каши на воде, отварная рыба, паровые котлеты, фрикадельки, фруктовые кисели,
творог, неострые сорта сыра
— диету расширять постепенно, по мере
улучшения клинического состояния
Прогноз.
1. В отношении полного выздоровления
— благоприятный
2. Возможные осложнения, опасные для
жизни — маловероятны, т.к. заболевание протекает по локализованному варианту
(гастроэнтероколитическая форма).
3. В отношении трудоспособности —
полное восстановление трудоспособности
Выписка из стационара
После полного клинического
выздоровления и отрицательного результата однократного бактериологического
исследования кала.
Сроки временной нетрудоспособности
Независимо от профессии допуск к
работе\ учебе сразу после выписки из стационара, без дополнительного
обследования.
Диспансеризация
Пациенту не показана, т.к. он не
относится к декретированной группе населения (работники пищевой промышленности
и приравненные к ним).
Рекомендации
1. Соблюдение режима питания —
регулярность, полноценность.
2. Диетическое питание — в течение
2-3 мес с исключением острой пищи, алкоголя, тугоплавких животных жиров (сало,
сливочное масло).
3. Соблюдение правил личной гигиены.
4. На 2-6 мес освобождение от
тяжелого физического труда, занятий интенсивным спортом, работы в
неблагоприятных метеоусловиях.


ЭПИКРИЗ
Больной поступил в инфекционное
отделение городской больницы №3 15.05.2000 на 3 сутки заболевания.
При поступлении предъявлял жалобы:
— 
жидкий, учащенный
( до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи
— 
легкая
болезненность в левой подвздошной области
— 
тяжесть в эпигастрии,
однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей
— 
слабость,
повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит
Из анамнеза заболевания:
Заболевание началось остро, через 1,5 суток после употребления 12.05.2000
пирожного с белковым кремом — предполагаемого источника заражения. Максимальная
температура тела — 13.03 вечером (40С), однократная рвота. Ближе к 1 часу ночи
началась диарея — вначале стул был обильным, жидким, пенистым, с зеленоватым
оттенком, без резкого запаха, однако, постепенно объем стула стал уменьшаться и
приобретать бескаловый слизистый, характер. Позывы к дефекации возникали через
каждые 15 — 20 минут. 14.05 — консультация хирурга. 15.05 — госпитализация в
инфекционное отделение ГБ№3.
При поступлении — состояние средней степени тяжести, t= 38,6С, пульс 110
уд\ мин., при глубокой пальпации живота — умеренная болезненностьв левой повздошной
области, спазимрованная сигмовидная кишка.
Эпидемиологическое заключение:
1. Источник заражения — не выявлен.
2. Механизм заражения — фекально-оральный;
 путь заражения — алиментарный;
факторы передачи — продукты питания, грязные руки.
Из семейного анамнеза:
родители здоровы, проживают в г.Томске отдельно от сына.
Аллергический анамнез спокоен.
Объективный статус — без особенностей.
В процессе постановки диагноза
возникла необходимость продифференцировать состояние пациента между
следующими заболеваниями:
1. Пищевой токсикоинфекцией
2. Холерой
3.Иерсиниозом
4. Эшерихиозом
5.Дизентерией
6.Сальмонеллезом
На основании клинической картины и
лабораторных данных (выделен Salmonella enteritidis) поставлен 
Диагноз клинический: 
· 
Сальмонеллез
(Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень
тяжести.
Во время настоящей госпитализации
получал лечение по следующей программе:
1. Для приема внутрь:















 с 16.05.2000



Обильное питье


Enterodesi
по 5,0 3 раза\ день до исчезновения интоксикации


Tab. Furazolidoni 0,05
по 2 таблетке 4 раза \ день после еды


Tab. Мezym-forte
по 1 таблетке 3 раза \ день



 с 18.05.2000



Tab. Riboxini 0,2 obductae
по 1 таблетке 3 раза \ день за 1 час до еды


Tab.Laevomycetini 0,25
 по 2 таблетки 4 раза \ день после еды



2. Для парентерального введения:

























 16.05.2000




Sol. Glucosae 5% 
Sol. Acidi ascorbinici 5%


400,0 внутривенно капельно
3,0 в системе
с глюкозой




 17.05.2000



Sol. Rheopolyglucini
400,0 внутривенно капельно


Sol. Haemodesi
400,0 внутривенно капельно


Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1%
1,0 внутримышечно



 18.05.2000




Sol. Glucosae 5% 
Sol. Acidi ascorbinici 5%


400,0 внутривенно капельно
2,0 в системе
с глюкозой



Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1%
1,0 внутримышечно


Sol. Haemodesi
400,0 внутривенно капельно


Sol. Natrii chloridi 0,9%
400,0 внутривенно капельно


Sol. Panangini
10,0


Sol. Rheopolyglucini
200,0 внутривенно капельно



Во время пребывания в стационаре
отмечено улучшение состояния больного: прекращение диареи в течение 3 — 4 дней
после начатого курса лечения в стационаре, появление оформленногостула 2 — 3
раза в день. Пациент отмечает уменьшение общей слабости и усталости, повышение
аппетита, нормализацию сна.
В настоящее время пациент продолжает
лечение в стационаре.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Н.Д.Ящук, Ю.Я.Венгеров; Лекции по
инфекционным болезням, в 2-х томах. Издательство “Медицина” Москва 1999.
2. Е.П.Шувалова; Инфекционные
болезни, Издательство “Медицина” Москва 1990
3. В.С.Васильев, В.И.Комар,
В.М.Цыркунов; Практика инфекциониста, Издательство “Вышейшая школа” Минск 1993
4. М.Д.Машковский; Лекарственные
средства, Издательство “Медицина” Москва 1988