ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: «Сахарный диабет 1 типа средней тяжести в стадии
субкомпенсации»
1. Анамнез
1. 
Анамнез больного
О дородовом периоде и периодах родов больной не
знает. Вес при рождении 3600 г., рост 49 см. В детстве в психическом
и физическом развитии не отставал от своих сверстников. Питание полноценное,
регулярное. Аппетит хороший.
					







Ежегодно 1–2 раза переносит ОРЗ. Перенес корь,
ветрянку. Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает. В 2001 году
получил травму: рваная рана верхней губы.
2. 
Анамнез заболевания
В 2001 году появились жалобы на слабость,
раздражительность, жажду, повышенный аппетит, частое мочеиспускание, в том
числе и по ночам. Появились боли в желудке. Обратился в Нурлатскую ЦРБ. При
исследовании крови на сахар – уровень сахара в крови 23,4 ммоль/л. Была
проведена инфузионная терапия, в/в капельно:
I.
Глюкоза 5% – 200,0
Инсулин 4 ЕД
Рибоксин 5,0.
II.
Натрия хлорид 0,9% – 200,0
Кислота аскорбиновая 5% – 5,0
Направлен в эндокринологическое отделение ДРКБ
на дообследование и лечение.
2. Осмотр
1. 
Антропометрическое исследование
Рост 155 см. Вес 59 кг
2. 
Телосложение маскулинный,
гиперстенический.
3. 
Волосистый покров головы развит хорошо.
Волосы тонкие, тусклые.
4. 
Ноги без особеностей.
5. 
Подкожно-жировой слой развит хорошо,
больше в области живота. (по типу яблока)
6. 
Кожные покровы чистые, бледные,
пониженной влажности.
7. 
Осмотр шеи: увеличение щитовидной
железы не визуализируется.
8. Половые органы, вторичные половые признаки: Формирование
наружных половых органов правильное. Оволосение по мужскому типу. Волосы в
подмышечных впадинах и на лобке густые, распространяются на медиальную
поверхность бедер. Пенис 8 см
Объективное обследование других органов.
Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, размером с
горошину, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями.
Опорно-двигательный аппарат. Степень развития мускулатуры нормальная, тонус понижен,
сила мыщц понижена. Видимой деформации костно-сустовной системы нет. В суставах
активные и пассивные движения в полном объеме.
Органы дыхания. При
осмотре носовое дыхание сохранено. Кашля нет.
Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания,
вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД 20 в мин. Одышки
нет. Голосование дрожание проводиться симметрично.
Перкуторный звук легочной с коробочным оттенком, локальных
изменений перкуторного звука нет.
Аускультативно: Везикулярное дыхание над всеми легочными
полями.
Границы легких:.Нижняя
граница легких по линиям:
Среднеключичной — 7 ребро.
Средне подмышечной — 9 ребро.
Лопаточной — 11 ребро.
Сердечно-сосудистая система. При осмотре и пальпации область сердца без изменений,
верхушечный толчок локализованный, не усилен, проецируется в IV межреберье
на 1 см кнаружи от среднеключичной линии.
Верхняя граница–относительной тупости сердца по
среднеключичной линии — 3 ребро, абсолютной — 4 межреберье.
Левая граница относительной тупости сердца на 1 см
кнаружи от среднеключичной линии, абсолютной на 0,5 см кнутри от
среднеключичной линии.
Правая граница относительной тупости сердца – правый край
грудины, абсолютной 0,5 см кнутри от края грудины.
Ширина сосудистого пучка – 2 см.
При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, шумы
не выслушиваются. Пульс с частотой 92 ударов в минуту, симметричный, хорошего
наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. АД = 110/70 мм. рт. ст.
Органы пищеварения:
Живот симметричный, овальной формы. В местах введения инсулина липодистрофии.
При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации
живота слепая кишка цилиндрической формы размером 1 см эластической
консистенции, урчит. Поперечная ободочная кишка плотно–эластичной консистенций,
безболезненная, цилиндрической формы, диаметр 1 см. Сигмовидная кишка
плотной консистенции упругая, безболезненная размер 3,5 см.
Край печени эластичный закруглен безболезненный,
располагается у края реберной дуги. Размеры печени по Курлову I –5 см, II – 7 см,
III
– 8 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера слабо
положительный.
Селезенка не пальпируется. Признаков свободной жидкости в
брюшной полости нет.
Органы мочевыделения: Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернатского «–».
Мочеиспускание безболезненное 8–9 раз в сутки.
Нервно-психическое развитие соответствует
возрасту
 

3. Лабораторное исследование

1. 
Общий анализ крови
Эритроциты – 4,92х10
Гемоглобин – 12,6 г/л
Тромбоциты – 163000
СОЭ – 7 мм/ч
Лейкоциты – 8,7х10
Палочкоядерные — 1%
Сегментоядерные – 70%
Моноциты — 1%
Эозинофилы — 0
Лимфоциты – 28%
Заключение: норма.
2. Биохимческий анализ крови
Билирубин общий – 12,4 мкмоль/л (норма 8,6–20,5
мкмоль/л)
ALT/AST – 17/14
Холестерин – 6,72 ммоль/л (норма 3,11–6,48
ммоль/л)
Мочевина – 4,75 ммоль/л (норма – 2,50–8,33
ммоль/л)
Заключение: Содержание холестерина в крови превышает норму.
3. Общий анализ мочи
Цвет соломено-желтый. Моча прозрачная. Удельный
вес 1015. Реакция 5,0 (норма 5,0–7,0 ед.) Белок отрицательный. Лейкоциты 0–1 в
поле зрения. Эпителий 0–1 в поле зрения.
Заключение: Реакция мочи на границе нормы. (ближе к кислой)


Гликемический профиль (в ммоль/л)












































Время
15.04.06.
17.04.06.
21.04.06.
25.04.06.
29.04.06.


12:00
13,2
9,56
19,5
10,2
9,14


14:00
13,6
10,1
7,59
6,75
7,03


18:00
25,2
13,9
6,68
11,5
6,01


21:00
19,0
19,8
10,7
5,15
2,09


3:00
13,4
7,09
25,7
4,67
9,34


6:00
6,84
11,6
12,5
6,2
9,16




21.04.06 введено 3 ЕД инсулина. (Больной
нарушил диету)
Заключение: Умеренная гипергликемия соответствующая стадии
субкомпенсации сахарного диабета типа 1. (до 13,9 ммоль/л) Норма – натощак не
более 6,1 ммоль/л.
5. Биохимический анализ мочи (17.04.06.)
Оксалаты – 38,3 мг/сут
Суточный диурез – 1650 мл.
6. Анализ мочи по Зимницкому. Проводиться для изучения концентрационной функции почек,
определения дневного, ночного и суточного диуреза. В каждой порции мочи
определялось содержание сахара.
































































































Дата
Время

19.04.06
24.04.06
29.04.06


Объем
Плотн.
Сахар
Объем
Плотн.
Сахар
Объем
Плотн.
Сахар


9:00
300
1012
5,47
250
1035
8,34
100
1035
4,40


12:00
250
1022
5,05
400
1030
8,33
200
1035
5,20


15:00
300
1011
3,45
300
1030
6,34
300
1022
4,0


18:00
200
1019
6,41
250
1035
5,23
100
1022
3,40


21:00
300
1015
5,39
150
1029
4,87
200
1025
2,55


24:00
200
1014
3,31
400
1005
3,53
300
1022
отр


3:00
350
1014
отр.
350
1024
отр.
—
—
—


6:00
200
1018
2,54
200
1035
7,90
100
1020
отр




Заключение: Полиурия – 2100–2300 мл. (норма не более 2000 мл).
Глюкозурия (в норме отр.) Гиперстенурия – до1035ед. (норма – 1012–1020 ед).
Никтурия.
8. 
ЭКГ
РQ=0,100 с. Р=0,80 с. QRS=0,08 с. QT=0,379 с.
ЧСС=56–78 ударов в секунду.
Заключение: Электрическая ось сердца расположено горизонтально. (27 градусов) Ритм
синусовый. Дыхательная аритмия. Синдром укороченного PQ.
9. 
Кислотно-основное равновесие
РН=7,429   mmHg                                     Na = 135,5 ммоль/л
Р(СО2)=39,1 mmHg                                   K = 3,65
ммоль/л
Р(О2)=41,6 mmHg                                    Ca = 0,72
ммоль/л
НСО3 =25,3 mmol/l                                   CI = 92 ммоль/л
Заключение: Понижено содержание ионов Ca и CI.
10. 
УЗИ внутренних органов
Паренхима печени мелкозернистая,
гомогенная. Эхогенность паренхимы умеренно повышена. Уплотнения по ходу
печеночных протоков, портальной вены, печеночных вен. Диаметр портальной вены в
норме. Желчный пузырь 60х120 правильной формы, стенки до 1 мм. Содержание
эхогенной взвесью, холедох 3 мм.
Поджелудочная железа визуализируется в обычном месте. Эхогенная, контуры
четкие, ровные, подвижность сохранена.
Формы правой и левой почек обычная,
мочеточники 4 мм. Размеры правой почки равны размерам левой почки – 104х38 мм.
Дифференциация
корково-мозгового слоя хорошая, контуры четкие, расположение обычное.
11. 
Клиренс по эндогенному креатинину в норме.
12. 
Уровень гликелированного
гемоглобина 6,8%(субкомпенсация)
Клинический диагноз: Сахарный диабет типа 1 средней тяжести в стадии
субкомпенсации
Гипергликемический синдром: интоксикация, слабость, повышенный аппетит, понижение массы
тела.
Синдром дегидратации: полиурия, похудание, сгущение крови, повышение гематокрита,
гиповолемия, понижение АД, гипокалиемия, сухость кожи, слизистых, язык обложен.
 

4. Обоснование диагноза

1. 
При лабораторном исследовании
гликемического профиля обнаружено значительное повышение содержания сахара в
крови больше нормы. Норма – натощак не более 6,1 ммоль/л. У данного больного
этот показатель соответствует стадии субкомпенсации сахарного диабета типа1 (до
13,9 ммоль/л) Компенсация углеводного обмена достигается инсулинотерапией и
применением пероральных сахароснижающих средств, что характеризует сахарный
диабет типа 1 средней тяжести.
2. 
Отягощенная наследственность в семейном
анамнезе. Дядя со стороны отца страдает сахарным диабетом типа 1 с 29 лет.
3. 
Характерные жалобы и типичная
клиническая картина. Жалобы на сухость во рту, повышенный аппетит, чрезмерную
жажду, частое мочеиспускание, сонливость, общая слабость, похудание. Отмечается
сухость кожных покровов.
4. 
В анализе мочи по Зимницкому. (с
определением содержания сахара в каждой порции) Полиурия – 2100–2300 мл. (норма
не более 2000 мл). Глюкозурия (в норме отр.) Гиперстенурия – до1035ед. (норма –
1012–1020 ед). Никтурия.
5. 
Повышенный уровень гликелированного
гемоглобина. 6,8%(субкомпенсация)
6. 
Наличие в анамнезе возможного
провацируещего момента в виде получения в 2001 году рваной раны верхней губы.


5. Дифференциальная
диагностика
сахарный диабет заболевание лечение
В отличии от
сахарного диабета при почечном диабете, ренальной или алиментарной глюкозурии
отмечается нормальное содержание сахара в крови натощак и не нарушены
показатели теста толерантности к глюкозе. Глюкозурия при почечном диабете не
зависит от количества введенных углеводов. Обычно она не значительна. При
почечном диабете отсутствует симптомы и осложнения, присущие сахарному диабету.
В некоторых случаях при почечном диабете возникают «голодный» кетоз и ацидоз,
что может симулировать клиническую картину декомпенсированного сахарного
диабета.





































Признак


СД типа 1


СД типа 2



Возраст и начало
заболевания
до 30 лет
старше 40 лет


Начало болезни
острое
постепенное


Масса тела
снижена
В 80–90% случаев
ожирение


Пол
одинаково
Чаще женщины


Симптомы
резко выражены
Умеренные


Течение
лабильное
Стабильное


Склонность к
кетоацидозу
часто
Редко


Содержание инсулина в
плазме
понижено
повышено


Антитела к островкам
Лангерганса
в первые месяцы почти
всегда обнаруживается
как правило отсутствует


Генетические маркеры


Лечение
диета, инсулин
диета, сахароснижающие,
редко инсулин



6. Лечение
1. 
Регидратация, восполнение ОЦК:
I.
Глюкоза 5% – 200,0
Инсулин 4 ЕД
Рибоксин 5,0.
II.
Натрия хлорид 0,9% – 200,0
Кислота аскорбиновая 5% – 5,0
2. 
Соблюдение диеты №9
3. 
Новорапид (препарат инсулина короткого
действия) с заместительной целью за 15–20 мин перед едой по 1 таблетке 3
раза в день.
4. 
Лантус (инсулиноподобный препарат
длительного действия) начало действия через 1–1,5 часа длительность действия 22–26
часов. Для профилактики гипергликемии и стабилизации ее содержания в крови.
5. 
Дозированная физическая нагрузка:
ускоряет усвоение глюкозы и содержание ее в крови снижается.
6. 
ЛФК
7. 
Витамины В1, В6.
8. 
О2 коктейли для улучшения обменных
процессов.
9. 
Фонофорез с гидрокортизоном на область
липодистрофии в местах введения инсулина.