Введение
Острый
ларинготрахеит, чаще именуемый ложным крупом (истинный круп развивается при
дифтерии) – это острое респираторное вирусное заболевание. При этом,
развивающийся в течение короткого времени, отек в области подголосовых связок
вызывает сужение голосовой щели, чем и обусловлены шумный вдох (стридор) и
«лающий» сухой кашель. Часто воспаление переходит на трахею и даже бронхи,
легкие, что еще больше усугубляет тяжесть болезни – ларинотрахеита.
В
возникновении стенозирующих ларингитов и ларинготрахеитов ведущая роль
принадлежит вирусам гриппа, парагриппа, адено- и респираторно-синцитиальным, а
также вирусно-вирусным ассоциациям. Превалирующим этиологическим фактором,
обусловливающим воспалительный процесс в гортани и трахее, сопровождающим развитие
синдрома крупа, является вирус парагриппа.
Предрасполагающими
факторами являются: анатомо-физиологические особенности детской гортани и
трахеи: малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета; короткое
узкое преддверие и воронкообразная форма гортани; высоко расположенные и
непропорционально короткие голосовые складки; гипервозбудимость
мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель; функциональная незрелость
рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикотония.
Ложный круп
чаще развивается в возрасте от 6 мес. до 4 лет (реже до 9 лет). Хотя
ларинготрахеиты встречаются и в старшем возрасте, но это уже не круп, т.к. в
силу несравненно большего диаметра дыхательных путей взрослых, у них не
происходит такого сужения голосовой щели и нет угрозы остановки дыхания (так
например, при ларинготрахеите у детей сужение голосовой щели равно 75%, а у
взрослых – всего 19%).
					







Мальчики
болеют ларинотрахеитом 2 раза чаще, чем девочки, причем в 15% случаев
отмечается семейный анамнез. Чаще это сезонное заболевание осенне-зимнего
периода, особенно при высоком распространении вирусных вспышек.


1. Клиника
острого ларинготрахеита
Изменение
тембра и осиплость голоса соотносятся со степенью отека слизистой гортани.
Осиплость нарастает по мере прогрессирования отека вплоть до развития афонии – неспособности
к фонации, когда возможна только артикуляция (шепотная речь). Мокрота в
просвете гортани препятствует работе голосовых связок и обуславливает
охриплость голоса, тогда как спазм мышц гортани влияет на изменение его тембра
(от незначительной осиплости до афонии в течение нескольких секунд).
Кашель при
остром ларинготрахеите грубый, «лающий», иногда «каркающий», короткий,
отрывистый. Специфическая звуковая окраска кашля, его высота является
отражением выраженности явления спазма мышц гортани: чем выше кашель, тем
больше превалирует спазм мышщ. Громкость его обусловлена степенью отека
слизистой оболочки: чем больше отек, тем тише кашель.
Стенотическое
дыхание является ведущим симптомом, обусловленным затрудненным прохождением
вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох удлинен и затруднен,
выпадает пауза между вдохом и выдохом, дыхание приобретает шумный, «пилящий» характер.
Умеренно выраженные явления стеноза гортани сопровождаются инспираторным типом
одышки. Переход инспираторной одышки в смешанную говорит о нарастании степени
тяжести стеноза. Рост сопротивления дыханию, обусловленный стенозированием
просвета верхних дыхательных путей, приводит к активизации работы дыхательной
мускулатуры и втяжению уступчивых мест грудной клетки.
Начало
заболевания острое, часто внезапное, преимущественно ночью или в вечернее время.
Ребенок просыпается от приступа грубого кашля, шумного дыхания, становится
беспокойным. При ОРВИ круп может развиваться в различные сроки от начала
заболевания и иногда бывает первым и единственным его проявлением. В
практической работе важно отличать степень стеноза гортани от стадии крупа.
Степень стеноза отражает выраженность дыхательной недостаточности, тогда как
стадии крупа характеризуют динамику развития заболевания. Стадийное развитие
крупа характерно для дифтерии гортани, но не свойственно ОСЛТ при ОРВИ.
Стеноз 1-й
степени (компенсированный).
Клинически
характеризуется всеми признаками ОСЛТ. При беспокойстве, физической нагрузке
отмечается нарастание глубины и шумности дыхания, появляется инспираторная
одышка. Клинические признаки гипоксемии отсутствуют. Компенсаторными усилиями
организма газовый состав крови поддерживается на удовлетворительном уровне (рО2
85–95 мм рт. ст.; рСО2 35–40 мм рт.ст.). Продолжительность стеноза
гортани от нескольких часов до 1–2 суток.
Стеноз 2-й
степени (субкомпенсированный).
Усиление всех
клинических симптомов ОСЛТ. Характерное стенотическое дыхание хорошо слышно на
расстоянии, отмечается в покое. Одышка инспираторного характера постоянная.
Компенсация стеноза происходит за счет увеличения работы дыхательной
мускулатуры в 5–10 раз. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки в
покое, усиливающееся при напряжении. Дети обычно возбуждены, беспокойны, сон
нарушен. Кожные покровы бледные, появляется периоральный цианоз, усиливающийся
во время приступа кашля, тахикардия. Показатели газового состава атрериальной
крови: рО2 умеренно снижается, рСО2 в пределах верхней границы нормы. Явления
стеноза гортани 2-й степени могут сохраняться более продолжительное время – до
3–5 дней. Они могут быть постоянными или носить приступообразный характер.
Стеноз 3-й
степени (декомпенсированный).
Характеризуется
признаками декомпенсации дыхания и недостаточности кровообращения, резким
усилением работы дыхательной мускулатуры, которое не предупреждает развития
гипоксемии, гипоксии, гиперкапнии. Нарушается внешнее и тканевое дыхание,
снижается уровень окислительных процессов в тканях, появляется смешанный
ацидоз. Общее состояние тяжелое. Выраженное беспокойство, сопровождающееся
чувством страха, сменяется заторможенностью, сонливостью. Голос резко осипший,
но полной афонии не наблюдается. Кашель, вначале грубый, громкий, по мере
нарастания сужения просвета гортани, становится тихим, поверхностным. Одышка
постоянная, смешанного характера. Дыхание шумное, частое, с резким втяжением
уступчивых мест грудной клетки. При этом следует обратить внимание на
выраженность западения нижнего конца грудины, которое может появиться уже при 2-й
степени и резко усиливается при 3-й степени стеноза гортани. По мере нарастания
стенозирования дыхание становится аритмичным, с неравномерной глубиной и
парадоксальными экскурсиями грудной клетки и диафрагмы. Шумное, глубокое
дыхание сменяется тихим, поверхностным. Выражены клинические признаки
гипоксемии. Аускультативно над легкими выслушиваются вначале грубые хрипы
проводного характера, затем равномерное ослабление дыхания. Тоны сердца
приглушены, тахикардия, пульс парадоксальный (выпадение пульсовой волны на
вдохе). Может регистрироваться артериальная гипотензия.
Стеноз 4-й
степени (асфиксия).
Состояние
крайне тяжелое, развивается глубокая кома, могут быть судороги, температура
тела падает до нормальных или субнормальных цифр. Дыхание частое, поверхностное
или аритмичное с периодическими апноэ. Тоны сердца глухие, возникает
брадикардия, а затем асистолия. Гипоксемия и гиперкапния достигают крайних
значений, развивается глубокий комбинированный ацидоз.
2. Диагностика
Основывается
на наличии характерной триады симптомов (изменение голоса, лающий кашель,
грубое дыхание), а также на других проявлениях ОРВИ. Учитываются данные
анамнеза, лабораторных и инструментальных (прямая ларингоскопия и др.) методов
исследования.
В необходимых
случаях проводится вирусологическая диагностика. Обязательным является
бактериологическое исследование выходного материала (слизь из ротоглотки, носа)
для исключения дифтерии.
При
подозрении на дифтерийный круп (у не привитых или неправильно привитых против
дифтерии больных с явлениями ОСЛТ; ребенок из очага дифтерии; сочетание стеноза
гортани с ангиной и отеком подкожной клетчатки шеи) показана бактериоскопия
мазков, взятых из мест поражения. Дифференциальная диагностика вирусного крупа
проводится с рядом заболеваний, которые сопровождаются клиникой обструкции
верхних дыхательных путей.
Для
определения тактики и объема неотложных мероприятий необходимо определить форму
и стадию ОСЛ. Следует выделять отечную – инфекционно-аллергического
происхождения, инфильтративную – вирусно-бактериальной этиологии, обтурационную
с нисходящим бактериальным процессом (истинный дифтерийный круп) формы ОСЛ.
острый ларинготрахеит этиология диагностика
3. Неотложная
помощь
Большинство
больных ларинготрахеитом (крупом) не нуждаются в больничной помощи, если
своевременно начать лечение. Основные лечебные мероприятия направлены на
уменьшение отека; разжижение слизистой мокроты.
Первая помощь
при крупе включает:
• Паровые
ингаляции с помощью ингалятора (можно и в домашней бане).
• Ножные
(ручные) ванны.
•
Проветривание комнаты.
• Дача
жаропонижающих средств.
• Обильное,
теплое питье.
Основной
задачей является уменьшение отечного компонента стеноза и поддержание свободной
проходимости дыхательных путей. Всем детям со 2–4-й стадией ОСЛ необходимо
проводить оксигенотерапию.
При стенозе
1-й стадии:
отвлекающая
терапия, теплое щелочное питье.
При
стенозе 2-й стадии:
ингаляция
0,025% раствором нафтизина длительностью до 5 минут с использованием ингалятора
(или небулайзера);
при
невозможности проведения ингаляции (отсутствие ингалятора, высокая температура
тела и т.д.) – интраназальное введение 0,2 мл 0,05% раствора нафтизина детям
первого года жизни, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл, но всего не
более 0,5 мл. Рассчитанное количество раствора нафтизина необходимо развести
дистиллированной водой из расчета 1,0 мл на год жизни, но не более 5,0 мл.
Разбавленный нафтизин вводят при помощи шприца (без иглы) в одну ноздрю ребенку
в положении сидя с запрокинутой головой. Об эффективности попадания раствора в
гортань свидетельствует появление кашля; если удалось полностью купировать
стеноз, ребенка можно оставить дома с последующим обязательным активным
врачебным наблюдением через 3 ч. Повторное интраназальное введение
нафтизина допустимо не более 2–3 раз в сутки с перерывом 8 ч;
в случае
неполного купирования стеноза 2-й стадии и при отказе от госпитализации –
ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг (преднизолон 2 мг/кг) внутримышечно или
внутривенно, активное посещение больного через 3 ч.
При
стенозе 3-й стадии:
внутривенное
введение дексаметазона из расчета 0,7 мг/кг или преднизолона 5–7 мг/кг;
повторная
ингаляция или интраназальное введение 0,05% раствора нафтизина;
экстренная
госпитализация, желательно в положении сидя, при необходимости – экстренная
интубация трахеи;
обеспечить
готовность к проведению сердечно-легочной реанимации, по возможности – вызвать
специализированную реанимационную бригаду скорой медицинской помощи.
При
стенозе 4-й стадии:
Интубация
трахеи, при невозможности ее проведения – коникотомия после введения 0,1%
раствора атропина в дозе 0,05 мл на год жизни внутривенно или в мышцы дна
полости рта (при сохранении глоточного рефлекса внутривенно ввести 20% раствор
натрия оксибутирата из расчета 0,4 мл/кг (80 мг/кг);
во время
транспортировки – инфузионная терапия для коррекции нарушений гемодинамики
(смотри рекомендации по проведению инфузионной терапии на догоспитальном
этапе).


Заключение
Острые
респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) по-прежнему занимают ведущее место в
инфекционной патологии детского возраста. Одним из частых и тяжелых проявлений
ОРВИ, сопровождающихся расстройствами дыхания, является острый ларинготрахеит
(синонимы – вирусный или псевдокруп).
Наиболее
часто острый ларинготрахеит развивается у детей второго и третьего года жизни
(более 50% заболевших), несколько реже – в грудном возрасте (6–12 месяцев) и на
четвертом году жизни. ОСЛТ редко возникает у детей старше 5 лет и никогда – в
первые 4 месяца жизни.
Неосложненный
круп проходит на 3–5 день, однако надо знать и помнить о возможности развития
таких осложнений как:
Острый отит; Гнойный
трахеобронхит; Бронхиолит (воспалительное сужение мелких бронхов с тяжелой
дыхательной недостаточностью); Пневмония.
До развития
крупа обычно у детей бывают насморк, иногда кашель, затем отмечается изменение
тембра голоса – охриплость, учащенное, несколько затрудненное дыхание. Чаще,
обычно ночью или на рассвете начинается приступ «лающего» кашля, с выраженным
беспокойством, плачем, страхом, с раздуванием крыльев носа, втяжением над- и
подключичных ямок. Ребенок бледный, с синюшным оттенком носогубного
треугольника. Температура чаще не очень высокая, реже может быть до 39–40 градусов.
Сужение
дыхательных путей приводит к учащению дыхания открытым ртом, в силу чего
вдыхаемый воздух не увлажняется, не согревается и еще более сушит слизистые, и
еще больше усиливает сужение дыхательных путей. Учащенное дыхание на фоне
температуры может привести к обезвоживанию ребенка.
Тяжесть крупа
зависит от степени сужения, недостаточности дыхания, степени обезвоживания и
возраста ребенка.


Литература
1.  Вельтищев Ю.Е. и Кобринская Б.А. Неотложная
помощь в педиатрии. Медицина, 2006 – 81 с.
2.  Галактионова М.Ю., Денисенко Н.Ф. Неотложная
помощь детям на догоспитальном этапе. – Методическое пособие для врачей
медицинских учреждений города. – Красноярск, 2001 – 182 с.
3.  Острый ларинготрахеит у
детей. Митин Ю.В.М.: Медицина, 1986 – 23 с.
4.  Сергеева К.М., О.К. Сергеева.
Педиатрия: пособие для врачей и студентов К.М. – СПб: Питер, 2004 – 258 с.