Содержание

гетеросуггестивный релаксация
сердечнососудистый ригидность

Введение
Глава 1. Литературный обзор
1.1 Психотерапия
1.2 Гетеросуггестивный
психомышечный метод релаксации (ГСПМР) Кожевникова В.Н
1.3 Основные этапы ГСПМР
					







1.4 Значимость стрессорного
фактора в возникновении сердечнососудистых заболеваний
1.5 Нейрофизиологический
аспект стресса
1.6 Нейроэндокринный ответ на стресс
1.7 Ишемическая болезнь сердца
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Методы исследования
2.1.1 Томский опросчик ригидности Г. В. Залевского
2.1.2 Опросчик мини-мульт
2.1.3 Опросчик невротических расстройств симптоматический
2.1.4 Значение омега-потенциала в динамике функциональных
состояний головного мозга человека и обоснование метода омегаметрии для
объективации психотерапевтического процесса
Глава 3. Обсуждение результатов
3.1 Проведение ГСПМР
3.2 Психофизиологическая диагностика после курса психотерапии
Заключение
Выводы
Список литературы
Приложение
Введение
Значимость
проблемы сосудистых заболеваний определяется большой их распространённостью,
тяжестью поражений жизненно-важных органов и частотой летальных исходов. Так, в
промышленно развитых странах, в том числе и в нашей, смертность в результате сердечнососудистой
патологии составляет 50-60% от общей смертности населения. И,
несмотря на многочисленные исследования, проведенные по этой теме, актуальность
этого вопроса до сих пор вызывает интерес, так как в литературе на наш взгляд
до сих пор недостаточно уделяется внимания психологической стороне соматического
заболевания. Несмотря на признанность биопсихосоциального подхода, того, что
человек является по своему характеру «триединым» существом:
биологическим, социальным и психологическим, до сих пор существует тенденция к
разобщению этих трех аспектов, и, как следствие, непонимание психологических
факторов, как механизмов приводящих к соматическим заболеваниям. Реабилитация
больных до сих пор проводится путем воздействия на биологическую основу
пациента, игнорируя психосоциальный аспект, что приводит к тому, что больной
снова и снова попадает в медицинское учреждение.
В
настоящее время с достаточной аргументацией можно выделить три взаимосвязанных
категории отрицательных явлений, определяющих снижение приспособительных
возможностей организма человека уже на этапе внутриутробного развития. В их
число входят:
1.
нарушение экологического равновесия среды обитания за счет непрогнозируемых
отдаленных последствий реализации многих технократических идей, направленных на
ускорение технического процесса.
2.
активное неблагоприятное воздействие на биологически детерминированные режимы
функционирования жизненно важных систем организма в условиях интенсификации
производительных сил общества.
3.
острый и хронический психоэмоциональный стресс, как основа нервно – психических
и психосоматических расстройств, в том числе в детском, подростковом и молодом
возрасте, при ограниченных адаптационных и резервных возможностях организма.
Основное
место в современной практике лечения всех заболеваний, должен занимать аспект
психотерапевтического воздействия как основной элемент включенный в общую
реабилитацию больных. (Илюхина В.А.)
ЦЕЛЬ:
целью исследования является определение показаний для адекватной
психологической помощи больным ишемической болезнью сердца, провести
психотерапию и отследить динамику их состояния
Задачи:
1. 
Провести
диагностику психологических особенностей больных ишемической болезнью сердца.
2. 
Обосновать
выбор психотерапевтического подхода.
3. 
Провести
курс психотерапии (10 сеансов).
4. 
Измерить
показатели омега-потенциала до и после проведения курса психотерапии.
Объект:
психологические и психофизиологические показатели в контексте психотерапии
больных ишемической болезнью сердца.
Предмет:
изменение показаний омегапотенциала и психологических характеристик до и после психотерапии.
Гипотеза:
гетеросуггестивная психомышечная релаксация оказывает положительное влияние на
психологические и физиологические показатели исходного дезадаптивного состояния
больных ишемической болезнью сердца.
Глава 1. Литературный обзор
1.1
Психотерапия
Психотерапия
– система лечебного воздействия на психику, и через психику на весь организм и
поведение больного. Принято различать понятие психотерапии в узком медицинском
смысле как метод лечения (подобно физиотерапии, лечебной физкультуре) и в более
широком, включающем в себя организацию труда и быта, профилактику
психотравмирующих факторов и т.п.
Психотерапия
является специфическим методом лечения, так как лечебный эффект здесь
достигается не физическими или фармакологическими свойствами лечебного фактора,
а той информацией и эмоциональным зарядом, которые она в себе несет. ( Ахмедов
Т.И.)
Психотерапия
может применяться как самостоятельно, так и в комплексе с другими методами
лечения. В первую очередь, психотерапевтическое влияние на соматических больных должно быть
системным и многоуровневым, сориентированным в трёх основных
направлениях, в каждом из которых можно выделить несколько уровней:
Первое направление —  биологическое , в котором выделяется пять уровней реализации
психотерапевтического влияния:
1. 
Организма (наивысший и общеобъёмный с этого направления, которое
предусматривает влияние на весь организм, как тотальную биологическую систему,
или систему систем).
2. 
Функциональных систем (по П. К. Анохину — совокупность
физиологических систем, взаимодействующих в выполнении определённой работы).
3. 
Физиологических систем (системы пищеварения, дыхания,
кровообращения, мочевыделения, эндокринная и другие).
4. 
Органов (например, внушение спокойной работы сердца, или ощущение
тепла в области желудка, почек и тому подобное).
5. 
Отдельных групп клеток (невзирая на известную долю
условности этого уровня, исследования, проведённые под руководством профессора
А. Т. Филатова, показали реальность реализации гипнотического влияния на
клеточном уровне).
Второе направление —  психологическое
(психическое), в
котором выделяют три уровня:
1. 
Личности (наивысший и тотальный уровень этого направления, который
предусматривает коррекцию личностных установок, системы моральных ценностей и
тому подобное).
2. 
Сфер психики (восприятие, эмоции, память, мышление и другие).
3. 
Отдельных свойств, сфер психики (например, укрепление и
потенцирования уверенности, покоя, выдержки и тому подобное).
Третье направление —  социальное, которое также предусматривает три
уровня:
1. 
Макросоциальной реадаптации личности (восстановление или коррекция
ролевой позиции личности).
2. 
Микросоциальной реадаптации личности (восстановление или коррекция
микросоциальных ролевых позиций в семье и других микросоциальных группах).
3. 
Аутореабилитации.
При
построении системы психотерапии больных с соматическими заболеваниями должны
учитываться особенности организации лечебного процесса в заведении, где
предусматривается проведение курсовой психотерапии (соматический или
психиатрический стационар, поликлиника, профилакторий или курорт), особенности
основного заболевания, невротических расстройств и личностного реагирования на
заболевание, отягощённость психоанамнеза и отношение больного человека к
психотерапии. В комплексе психотерапевтической коррекции могут и должны использоваться методы, которые базируются как
на внушении, так и переубеждении, растолковывании:
гипносуггестивная, рациональная, групповая, косвенная психотерапия, внушение
наяву, самовнушения, методы психической саморегуляции и другие, в их различных
модификациях, комбинациях и вариантах. Система психотерапевтической коррекции
должна также строиться на основании
дидактического подхода, который предусматривает:
1. 
Этапность
влияния.
2. 
Связь каждого
последующего занятия с предыдущим.
3. 
Доступность
(вразумительность) для больных информации.
4. 
Соответствие
заданий возможностям больного.
5. 
Систематичность в
овладении навыками психической саморегуляции.
При этом, в
процессе психотерапевтического влияния нами выделяется три этапа:
1. 
Седативно-адаптирующий.
2. 
Лечебно-корректирующий.
3. 
Профилактически-закрепляющий.
Седативно-адаптирующий этап, основными заданиями его являются:
1. 
Установление
эмоционального контакта с больным.
2. 
Формирование
доверия к врачу, адекватного отношения к психотерапии.
3. 
Дезактуализация
острой невротической симптоматики.
Лечебно-корректирующий этап: 
1. 
Достижение
позитивной динамики эмоционального состояния больных.
2. 
Осознания
больными связи факторов и проявлений невротических расстройств с особенностями
их личности и поведения, конфликтами, нерешёнными эмоциональными проблемами.
3. 
Коррекция
масштаба переживания болезни, её социальной значимости.
4. 
Перестройка
личности больного, системы его отношений, реадаптация в макро- и
микросоциальной среде.
Профилактически-закрепляющий этап: основными заданиями его являются
закрепление
1. 
Достигнутого
терапевтического результата.
2. 
Навыков
психической саморегуляции.
3. 
Коррекция системы
жизненных целей, ценностей, отношения к заболеванию, своему «Я» и
окружающей среде ( Томас
Дауд Е).
1.2 Гетеросуггестивный
психомышечный метод релаксации (ГСПМР) Кожевникова В.Н
Суггестивная
психотерапия является одной из основных форм лечения нарушений психической
сферы, как психогенного, так и соматического генеза. Основной методикой суггестивной
терапии является гипносуггестия, т. е. проведение терапевтического внушения
пациентам, находящимся в состоянии гипноза. Гипноз — это особое состояние
сознания, возникающее под влиянием направленного психологического воздействия,
отличающееся как от сна, так и от бодрствования, и сопровождающееся
значительным повышением восприимчивости к специфически направленным
психологическим факторам при резком понижении чувствительности к действию всех
других факторов внешней среды, (релаксация). Активизируя деятельность нервной
системы, релаксация регулирует настроение и степень психического возбуждения,
позволяет ослабить или сбросить вызванное стрессом психическое и мышечное
напряжение.
Релаксация
(от лат. relaxatio — облегчение, расслабление) — общее состояние покоя,
расслабленности, после сильных переживаний или физических усилий, а также
полное или частичное мышечное расслабление, наступающее в результате
произвольных усилий. Релаксация — это метод, с помощью которого можно частично
или полностью избавляться от физического или психического напряжения.
Методика
позволяет решить несколько задач. С одной стороны за счет гетеросуггестивных
формул пациент учится психической и мышечной релаксации. На фоне этого
состояния больному даются установки на позитивные переживания своей болезни,
воспроизводится состояние оптимального или здорового самочувствия, больной
адресуется к своему прошлому позитивному опыту и при этом ему даются установки
на то, как он должен чувствовать себя оптимально после выздоровления. Пациенту дается
ключ, благодаря которому он может самостоятельно, в последующем целенаправленно
формировать у себя состояние релаксации и формирование того оптимального
функционального состояния, которое для него является позитивным,
удовлетворительным. А это значит нормализация артериального давления, пульса,
ритма, а также хорошее настроение, уверенность, оптимизм, хороший сон; при этом
у него формируется уверенность в возможности выздоровления.
Имеет место положительное
подкрепление за счет: формирования релаксации, т. е. психофизиологического
оптимума с положительными эмоциональными переживаниями (внутренняя свобода,
умиротворение, покой и т. д.) и приятными телесными ощущениями себя, своего
тела. Создание образа «здорового сердца и всей сердечно-сосудистой системы»,
сохраняющимися после сеанса, и самовоспроизводящимися в любой обстановке по
желанию пациента.
Во время релаксации
наступает снижение артериального давления, замедляется частота сердечных
сокращений (как информативный показатель функционального состояния
сердечно-сосудистой системы и нервновегетативной регуляции), дыхание становится
более редким и поверхностным. Состояние релаксации вызывает снижение
эмоциональной возбудимости, вследствие снижения реактивности гипоталамуса.
Многочисленные
исследования и применение метода в клинической практике указывают на снижение
роли соматического компонента отрицательных эмоциональных переживаний, снижению
нервно-эмоционального напряжения, чувства тревоги и дискомфорта, оказывает
нормализующее воздействие на состояние основных физиологических функций и
регуляцию обменных процессов в организме.
Мозговые волны.
Так же, одним из главных
лечебных эффектов ГСПМР является преобладание альфа – ритма электрической
активности головного мозга во время сеанса. Альфа – ритм, наиболее
благоприятный ритм для оптимального функционирования всего организма человека.
Мозг человека генерирует
в своей работе широкий спектр электромагнитных волн низкой частоты. Их называют
биоритмами, либо мозговыми волнами (brainwaves).
Электрическая активность
головного мозга проявляет себя в виде мозговых волн (brainwaves). Существует
четыре категории этих волн. В бодрствующем состоянии мозг генерирует бета-ритм.
Частота бета-ритма находится в диапазоне 14 –40 Гц.
Человек, занимающийся той
или иной мыслительной, интеллектуальной деятельностью генерирует доминирующий
бета-ритм в общей структуре мозговых волн. Следующая категория мозговых волн
обозначается буквой альфа-ритм. Амплитуда альфа-ритма больше, а частота
составляет 8-14 Гц. Это режим «бездумья», в моменты доминирующего
альфа-ритма в общей структуре сознания человек эмоционален, мечтателен,
созерцателен, он как бы находится в «отвлеченной задумчивости». Мысль
человека не конкретна, она как бы «скользит» без интеллектуального
напряжения. В эти моменты человек ест, делает монотонную не творческую работу,
думает «ни о чем», находится в режиме «задумчивости».
Тета-ритм имеет еще
большую амплитуду, его частота составляет 4-8 Гц. Человек, который решил
отдохнуть и почти что погрузившийся в сон, часто находится в состоянии
тэта-ритма. Процесс мышления практически полностью отсутствует, это режим
полубессознательности, забытья.
И
последний вид электромагнитных волн генерируемых мозгом человека — дельта-ритм
головного мозга, с максимальной амплитудой и частотой 1-4 Гц. Эта частота не
может опуститься до нуля, потому что это означало бы смерть головного мозга, а
значит и человека. Глубокий сон без сновидений характеризуется частотой 1,5-3
Гц. В это время сознание человека отключено полностью от физического тела.
1.3 Основные
этапы ГСПМР
1)      Установка. Текст начинается с предъявления установки на приятную позу, на отдых и
восстановление.
Переходом ко второму этапу служит
представление зрительных образов эмоционально приятно окрашенных. Слово и образ
запечатлевается в памяти сильнее в состоянии глубокой релаксации. Поэтому,
совмещая активизирующие образы с представлением о том, что происходит в теле во
время расслабления, можно программировать состояние, противоположное тревоге,
напряженности, беспокойству.
2)
Фиксация ощущения тепла, расслабления во всем теле. Следствием
мышечного расслабления является снятие эмоционального напряжения. Снижается
нервная активность и сократительное напряжение поперечно-полосатой скелетной
мускулатуры. Вызывание ощущения тепла в руках и ногах осуществляется с целью
овладения регуляцией сосудистой иннервации конечностей. Вызывание ощущения
тепла и расслабления в груди ведет к нормализации и регуляции ритма сердечных
сокращений. Также параллельно осуществляется нормализация и регуляция
дыхательного ритма. Ощущение тепла в брюшной полости стимулирует кровоснабжение
внутренних органов, осуществляется снятие спазмов, зажимов, нарушающих
кровоснабжение.
Снятие мышечных зажимов
способствует пробуждению и освобождению подавленных чувств, данный факт
сопровождается такими явлениями, как плач клиента, ощущение тревоги или страха
в процессе сеанса.
Имеет
место музыкальное сопровождение, подкрепление.
3) Суггестия
ощущение тяжести. Фиксация легкости, невесомости. Ощущение тяжести в
руках и ногах сопровождается полным расслаблением поперечно-полосатой
мускулатуры. Возникает чувство невесомости, бестелесности. Одновременно с этим
появляется чувство свободы, независимости, расширение границ своего
«Я» и т.п. Формируется так называемое альтернативное состояние
сознания.
4) Отключение
от личных переживаний. Фиксация состояния покоя. Клиент обучается
сосредотачиваться на расслаблении различных мышечных групп своего тела, что
помогает понизить уровень физиологического возбуждения и вызывает приятное
ощущение покоя.
«Погружение»
в состояние покоя, внутреннего комфорта, полного успокоения, глубокого отдыха.
5)      Отключение
от окружающей среды, формирование раппорта. В процессе сеанса отключение
от внешних раздражителей и частичное торможение коры головного мозга
представляют собой то сочетание условий, при котором в максимальной степени
раскрываются репродуктивные свойства ЦНС.
6)      Лечебное
внушение. На основе вызванного внушением альтернативного состояния
сознания путем вербального гетеросуггестивного программирования происходит
формирование оптимального функционального психофизического состояния и
формирование мотивации человека на дальнейшее выздоровление, общее
эмоциональное благополучие, что позволяет человеку самостоятельно использовать
наработанные в процессе тренинга, полученные и закрепленные в долговременной
памяти навыки психологической и физиологической самооптимизации с
использованием новых когнитивно-поведенческих паттернов.
Формулы-внушения
разрабатываются в соответствии с механизмом развития заболевания, а также ее
клиническим проявлением.
7)
Перевод покоя в дремоту, погружение в состояние сна. После 30-40 минут
отдыха, пациент выводится из данного состояния, в течение 5 минут.
Таким образом, применение данной
методики гетеросуггестивного тренинга психомышечной релаксации запускает в
организме человека процессы выздоровления, делает возможным человеку
самостоятельно достигать оптимального состояния.
Методика корректирует
когнитивные процессы и связанные с ними шаблоны поведения и переживаний на
осозноваемо-подсознательном уровне, направлен на восстановление гемодинамики, и
улучшения здоровья, на выздоровление и самооптимизацию.
Научно обоснованным
является тот факт, что наиболее полно и глубоко, в самые глубины сознания и
подсознания информация проникает в трансовых состояниях. Методика заключается в
использовании специальных «словесных формул» и создание мыслеобразов,
которые в состоянии релаксации, внедряются в психическую сферу пациента и
становятся активными элементами его сознания и поведения. Прямая суггестия в
соответствии с ее психологической природой, рассматривается в двух аспектах:
1)      влияние суггестии
на эмоции, установки, неосознаваемые мотивы (суггестивные наставления).
2)      влияние суггестии
на слагаемые поведения (суггестивные команды и приказы).
1. Психофизиологический
аспект.
Во время суггестивного
воздействия на психику пациента в его мозгу протекают следующие процессы:
1)      условный рефлекс
— приобретенная организмом при жизни ответная реакция на воздействие окружающей
среды. В процессе суггестивного воздействия врач описывает пациенту признаки
суггестируемого сознания, и организм последнего воспроизводит его по механизму
условного рефлекса. Слова врача «сигналы сигналов» полностью замещают
реально действующие раздражители.
2)      Торможение и
возбуждение — угасание и усиление процессов в мозгу. В ходе суггестивного
воздействия врач вызывает у пациента торможение коры мозга, за исключением тех
пунктов коры, в которых разыгрываются физиологические акты, соответствующие
содержанию данной суггестии. Эти пункты коры мозга объединяются в доминантный
очаг возбуждения.
2. Нейрофизиологический
аспект.
Нейрофизиологические
эффекты тренированной мышечной релаксации обосновываются, что словесный сигнал
или образ, вызванный словесным сигналом, ведет при систематическом повторении в
процессе тренинга к образованию условных, вербально висцеральных реакций и
реализации желанных сдвигов. Также существенное значение имеет связь
функционального состояния ЦНС с тонусом поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры,
а сердце, как мы знаем, мышечный орган.
Во время релаксации
наступает некоторое снижение артериального давления, замедляется частота
сердечных сокращений (как информативный показатель функционального состояния
сердечно-сосудистой системы и нервно-вегетативной регуляции), дыхание
становится более редким и поверхностным, снижается перистальтика
желудочно-кишечного тракта, что одновременно способствует редукции болевых
ощущений. Состояние релаксации вызывает снижение эмоциональной возбудимости, вследствие
снижения реактивности гипоталамуса.
Многочисленные
исследования и применение метода в клинической практике указывают на снижение
роли соматического компонента отрицательных эмоциональных переживаний, снижению
нервно-эмоционального напряжения, чувства тревоги и дискомфорта, оказывает
нормализующее воздействие на состояние основных физиологических функций и
регуляцию обменных процессов в организме.
Также, в результате
релаксации развивается трофотропная реакция, характеризующаяся усилением тонуса
парасимпатического отдела вегетативной, нервной системы и способствующей
нейтрализации стрессового состояния, а также ослабление активности лимбической
и гипоталамической областей, что сопровождается снижением общей тревожности и
развитием антистрессовых тенденций у тренирующихся.
3. Психологический
аспект.
В процессе ГСПМР,
наблюдаются такие эффекты как развитие способности к образным представлениям,
улучшение функций памяти, повышение внушаемости, усиление рефлексивной
способности сознания, возможностей саморегуляции произвольных функций и
формирование навыков к сознательному управлению некоторых непроизвольных
психических и физиологических функций.
1.4
Значимость стрессорного фактора в возникновении сердечно-сосудистых заболеваний
Значимую
роль в в возникновении и развитии заболевания играет фактор психологического
стресса.
Стресс
– одно из самых распространенных заболеваний нашего времени активирующий
патологические механизмы. Многие жалуются, что во время
напряженных, психоэмоциональных ситуаций у них возникают головная боль,
отдышка, боль в области сердца.
Стресс (англ. stress) —
состояние напряжения, возникающее у человека под влиянием сильных воздействий.
Термин «стрессор» употребляется для обозначения раздражителя —
физического, химического, биологического, психического (сильные положительные и
отрицательные эмоции), а также их комбинаций. Многоаспектность явления стресса у человека столь
велика, что потребовалось осуществить разработку целой типологии его
проявлений. В настоящее время принято разделять стресс на два основных вида:
системный (физиологический) и психический. Поскольку человек является
социальным существом и в деятельности его интегральных систем ведущую роль
играет психическая сфера, то чаще всего именно психический стресс оказывается
наиболее значимым для процесса регуляции.
Концепция
стресса была разработана канадским физиологом Г.Селье, который впервые применил
этот физический термин в биологии в 1936 году. Согласно Г.Селье, любой
достаточно сильный внешний раздражитель вызывает состояние стресса, которое
проявляется в определенном (гормональном) неспецифическом ответе организма.
Ответ зависит от типа личности и состояния сердечно-сосудистой системы. Г.Селье
называл его общим адаптационным синдромом. С тех пор возможность организма приспособиться
к состоянию стресса — предмет пристального исследования ученых.
Выделяют
три стадии стресс-реакции: стадию тревоги, в которой происходит мобилизация сил
организма, стадию устойчивости и стадию истощения, которая возникает при
слишком сильном или длительном воздействии стрессора, а также в том случае,
когда адаптивные силы организма ослаблены. На этой стадии стресс-реакция
принимает болезненный характер, формируются патологические состояния, такие,
как депрессия, неврозы и прочее, что приводит к повышению артериального
давления, инфаркту миокарда, инсульту и усугубляет их течение. Важно отметить:
проведенные исследования позволяют сделать вывод о том, что характер
реагирования на стресс лишь отчасти обусловлен наследственными факторами и в
значительной степени зависят от самого человека — уровня его знаний, образа
жизни, поведения.
Сигналы
о том, что вы находитесь под действием избыточного стресса, могут быть самыми
разными: от общего недомогания до физической боли. Диапазон этих симптомов
настолько широк, что часто люди не воспринимают их как сигналы стресса. К ним
относятся эмоциональные реакции, к примеру, неадекватное, завышенное
реагирование на мелкие проблемы, чрезмерные раздражительность и нетерпимость, а
также переедание или отсутствие аппетита, повышенное употребление алкоголя,
табака или лекарств, ощущение постоянного беспокойства, неспособность
расслабиться.
Более
сильный стресс может нарушить сон, сексуальную активность и работоспособность.
У многих людей, находящихся под воздействием раздражителей, снижается
способность определять приоритеты и принимать решения, они подходят к решению
проблем с меньшей уверенностью и делают больше ошибок. Стрессовая ситуация
может, наконец, проявиться в физических симптомах: головной боли, нарушении
пищеварения, болях в затылке или спине, в одышке, сильном сердцебиении.
Клинические
исследования показали, что стресс может повышать уровень холестерина в крови
человека, что, в свою очередь, увеличивает риск сердечно-сосудистых
заболеваний. Ученые выявили, что в периоды очень интенсивной работы уровень
холестерина в крови возрастал на 20 процентов. Другие исследования
свидетельствуют о том, что для людей, находящихся в стрессовой ситуации,
характерен пониженный уровень в крови Т-лимфоцитов, способствующих борьбе организма
с инфекцией.
Однако
практика свидетельствует: какое бы состояние врач у вас не определил, с этим
состоянием можно и нужно бороться. И способы борьбы могут быть разные — от
щадящих до самых радикальных.
Как
базовые рассматриваются безлекарственные методы лечения — физические
тренировки, отказ от курения, различные диетические мероприятия, психотерапия.
И хотя с их помощью, как правило, нет возможности получить быстрый лечебный
эффект, при длительном применении они способны замедлить развитие заболевания и
полностью его ликвидировать.
1.5
Нейрофизиологический аспект стресса
Стресс определяется как
состояние, в котором мозг интерпретирует количество стимулов как чрезмерное или
их качество как угрожающее и отвечает на них генерализованным способом. В
течение стресса функциональное состояние сердца и дыхания увеличено, кровоток
переадресован, чтобы обеспечить самую высокую перфузию к мозгу и мышечной
системе. Мозг сфокусирован на восприятие угрозы и противодействие ей. Кроме того, эндокринные
программы удовольствия, роста и воспроизводства отключаются (shut down) для
экономии энергии. Катаболизм увеличивается и энергия используется главным
образом, чтобы снабдить мозг, сердце и мышцы. Метаболические изменения в
процессе стресса включают секрецию адреналина и норадреналина мозговым
веществом надпочечников и симпатическими нервными окончаниями соответственно.
Оба гормона связаны с фазой «»дерись или беги«» ответа на стресс, описанной
Cannon в 1914 г.
Стресс, как известно,
вызывает состояние иммуносупрессии. Более детальные исследования показали, что
стресс может усиливать гуморальный иммунитет при подавлении клеточного
иммунитета. Этот ответ обусловлен дифференциальным эффектом гормонов стресса,
глюкокортикоидов и катехоламинов на T-helper — 1/T-helper — 2 клетки и type1/type2
производство цитокинов. Через эти механизмы стресс может влиять на начало или
курс инфекционной, аутоиммуннной / воспалительной, аллергической и опухолевой
болезни.
Мозговой цикл инициирует
и поддерживает ответ на стресс. Он включает управление центрами вышеупомянутых
периферийных исполнительных элементов. Гипоталамус управляет секрецией
проопиомеланокортинов, которые включают адренокортикотропный гормон (ACTH) и
бетаэндорфины. ACTH стимулирует секрецию гормонов коркового вещества надпочечников
— глюкокортикоидов, главным образом кортизола у людей и кортикостерона у крыс.
Последний играет разрешающую роль в секреции адреналина мозговым веществом
надпочечников. Кроме того, бетаэндорфины могут стимулировать мозговое вещество
надпочечников к увеличению секреции адреналина.
Система голубоватое место
(Locus caeruleus) – норадреналин управляет индуцированной стрессом возбуждением
симпатоадреналовой системы. Barrington nucleus, nucleus tractus solitarius и дорсальные двигательные нейроны
блуждающего нерва, управляют дифференциальной активацией вагального и
сакрального парасимпатического эфферента, которые управляют ответом кишечника
на стресс. Миндалевидное тело, действуя совместно с гиппокампом, anterior cingulate and prefrontal cortices, являются медиаторами
сосредоточенной реакции на воспринятую угрозу, аффективной негибкости и
поведения, связанного с опасностью.
Гипоталамус секретирует
фактор, который стимулирует секрецию ACTH передней долей гипофиза, который, в
свою очередь, стимулирует корковое вещество надпочечников, чтобы секретировать
большое количество глюкокортикоидных гормонов. Как и в случае адреналина и
норадреналина, секреция кортизола — маркер того, что субъект испытывает
стресс.
1.6 Нейроэндокринный
ответ на стресс
Ответ на стресс глобален
и воздействует на все системы организма. В пределах нескольких секунд,
развивается несколько процессов. Характерные процессы ответа на стресс включают
мобилизацию запасенной энергии с ингибированием последующего хранения энергии и
глюконеогенеза, обостренное, сосредоточенное внимание на воспринятую угрозу,
увеличение мозговой перфузии и использование глюкозы мозгом, увеличение
активности сердечно-сосудистой системы и дыхания, увеличение доставки субстратов
энергии к мышцам, ингибирование репродуктивной физиологии и поведения,
модуляция иммунной функции и уменьшение аппетита. В ситуациях потери жидкости,
например при кровоизлиянии, задержка жидкости (water retention) происходит
через почечные и сосудистые механизмы.
Организованное
взаимодействие нескольких нейротрансмиттерных систем в мозге лежит в основе
феменологии поведенческих, эндокринных, висцеральных, вегетативных и иммунных
ответов. Эти трансмиттеры включают CRH, AVP, опиодные пептиды, дофамин и
норадреналин. Вне мозга, наблюдается увеличение секреции гипофизом пролактина и
панкреатическая секреция глюкагона. Кроме того, имеется глобальное сокращение
NPY в мозге и уменьшение гипоталамного производства гонадотропинвысвобождающего
гормона (GnRH), сопровождаемое уменьшением секреции гонадотропинов гипофиза.
При геморрагическом стрессе, также отмечена активация системы
ренин-ангиотензин.
Кортикотропинвысвобождающий
гормон (CRH)
Вскоре после его
выделения, в нескольких исследованиях было показано, что CRH вовлечен в другие
компоненты ответа на стресс, возбуждение (состояние настороженности и
повышенного отклика на внешние раздражители) и вегетативную активацию. Такие
свидетельства были первоначально получены в многочисленных исследованиях,
которые сообщили об уменьшении некоторых характеристик ответа на стресс после
интрацеребровентикулярного или селективного введения в мозг CRH у грызунов и у
нечеловекообразных приматов. Более убедительные свидетельства были получены
после обнаружения подавления многих аспектов ответа на стресс после введения в
мозг антагонистов CRH. Ранее было обнаружено, что CRH тип 1 рецептор (CRH-R1)
подвергнутых шоку мышей имеет заметно пониженную способность производить
эффективный ответ на стресс.
Некоторые из ядер
гипоталамуса содержат CRH клетки, включая преоптическую область, дорсомедиальное
ядро, дугообразное ядро, задний гипоталамус и мамиллярное ядро. Паравентрикулярное
ядро гипоталамуса содержит большинство CRH клеток, которые стимулируют секрецию
гормона гипофиза ACTH. Эти нейроны находятся в парвоцеллюлярной области паравентрикулярного
ядра и нервные аксоны этих нейронов достигают срединного возвышения. CRH также
обнаружен в небольшой группе PVN нейронов, которые находятся в стволе мозга и
спинном мозге. Эти нейроны вовлечены в регулирование функции вегетативной
нервной системы.
Производящие
кортикотропинвысвобождающий гормон клетки также обнаружены в миндалевидном
теле, substantia innominata и bed nucleus of the stria terminalis. CRH нейроны в миндалевидном теле
проецируются в парвоцеллюлярные области PVN и парабрахиального ядра ствола
мозга. Это проецирование может объяснять нейроэндокринные, вегетативные и
поведенческие эффекты CRH. CRH нейроны, находящиеся в bed nucleus of the stria
terminalis взаимодействуют с терминальным парабрахиальным ядром и дорсальным
вагальным комплексом ствола мозга, чтобы координировать вегетативную
деятельность. CRH волокна также связывают миндалевидное тело с bed nucleus of the stria terminalis и гипоталамусом.
CRH нейроны в cerebral
cortex могут быть важны в поведенческих действиях этого пептида. CRH вставочные
нейроны содержатся во втором и третьем слое коры мозга и проецируются в слои I
и IV. Кроме того, отдельнве CRH клетки присутствуют в более глубоких слоях.
Самая высокая плотность CRH нейронов найдена в префронтальных, инсулярных и
cingulate областях. Распределение CRH в этих областях может объяснить его
эффект на обработку информации.
Стресс — мощный активатор
производства CRH гипоталамусом и внегипоталамическими областями. Механизмы,
посредством которых стресс стимулирует CRH нейроны, неясны. Участвует ли в этом
процессе CRH или другой трансмиттер (например, норадреналин) пока не
установлено.
Участки закрепления CRH
найдены в аденогипофизе, во всем мозге и на различных периферийных участках,
типа мозгового вещества надпочечников, предстательной железы, кишечника,
селезенки, печени, почкек и тестикул. CRH рецепторы принадлежат к группе с
семью трансмембранными фрагментами, в которых закрепление CRH стимулирует
внутриклеточное накопление cAMP. Были обнаружены два различных подтипа CRH
рецепторов обозначаемые как CRH-R1 и CRH-R2. Эти два подтипа рецепторов
кодируются различными генами.
Подтип CRH-R1 широко
распространен в мозге крысы, главным образом в neocortex и мозжечке. CRH-R1 —
наиболее многочисленный подтип, найденный в аденогипофизе. CRH-R2 рецепторы
обнаружены главным образом в периферийной сосудистой сети и сердце, также как и
в подкорковых структурах мозга, типа перегородки (septum), миндалевидного тела
и гипоталамуса у грызунов. У нечеловекообразных приматов CRH-R2 был найден в
центральных и периферийных областях. CRH-R2 рецептор был найден в миндалевидном
теле человека. У макак-резусов, CRH-R1 и CRH-R2 рецепторы найдены в гипофизе,
neocortex, миндалевидном теле и гиппокампе. CRH-R1, но не CRH-R2, рецепторы
присутствуют в голубоватом месте, мозжечке, таламусе и полосатом теле. CRH-R2,
но не CRH-R1, рецепторы найдены в сосудистой оболочке и ядре bed nucleus of the stria terminalis.
Ведение небольших доз CRH
производит увеличение двигательной активности. Наоборот, высокие дозы CRH
производят уменьшение двигательной активности. Интрацеребральное введение CRH
производит дополнительные поведенческие эффекты, включая конфликт со знакомой
окружающей средой, ослабление полового поведения и увеличении конфликтности в
незнакомой окружающей среде. Поведенческие эффекты CRH не являются косвенным
последствием его действия на гипофиз, так как они не наблюдаются при
предварительном введении дексаметазона, который блокируют активацию оси
гипофиз-надпочечники. Большинство вышеупомянутых эффектов CRH может быть
блокировано введением антагонистов CRH, что поддерживает гипотезу, что это
поведение имеет специфическую связь с CRH рецепторами. Кроме того, антагонисты
CRH рецепторов уменьшают многие из поведенческих последствий стресса, что
подчеркивает медиаторную роль эндогенных пептидов во многих связанных с ответом
на стресс поведенческих нарушениях.
CRH действует на мозг,
чтобы активизировать симпатическую нервную систему с последующим возбуждением
секреции адреналина мозговым веществом надпочечников и норадренергического
оттока к сердцу и почкам. Другие последствия действия CRH включают увеличение
среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений. При этом CRH
ингибирует парасимпатическую сердечную активность. На периферии CRH вызывает
вазодилацию (vasodilation) и гипотензию.
Физиологическая роль CRH
в регулировании вегетативной нервной системы поддерживается данными,
демонстрирующими эффект антагонистов CRH рецепторов alpha-helical CRH (9-41) на
уменьшение индуцированной стрессом секреции адреналина.
CRH стимулирует
электрическую активность нейронов в различных мозговых областях, которые
содержат CRH рецепторы, включая голубоватое место, гиппокамп, кору мозга и
гипоталамус а также двигательные нейроны спинного мозга. Напротив, CRH имеет
ингибирующее действие на боковую перегородку (lateral septum), таламус и гипоталамный
PVN. Активация системы голубоватое место-норадреналин приводит к активизации и
увеличению бессонницы. Дисфункция этой системы вовлечена в патофизиологию
депрессии и беспокойства.
CRH вызывает
генерализованное увеличение электроэнцефалографической активности связанное с
бессонницой и уменьшением временем сна. В низких дозах CRH воздействует на
двигательную активность и гипофиз-надпочечную функцию, крысы остаются активными
и бдительными и показывают уменьшение медленного сна. Высокие дозы CRH
стимулируют возникновение приступов, которые являются неразличимыми от приступов,
произведенных электрическим раздражением миндалевидного тела, что подтверждает
роль CRH в активации мозга.
Механизмы, которые
включают и выключают ответ на стресс неясны. Однако, имеется разрозненная
информация относительно управления секреции CRH другими трансмиттерными
системами. Антагонисты гаммааминобутуровой кислоты (GABA) и бензодиазепин имеют
подавляющий эффект на CRH нейроны, принимая во внимание, что холинергические и
серотонинергические нейроны стимулируют производство CRH.
Норадреналин и опиодные
пептиды имеют стимулирующие и подавляющие эффекты на производство CRH в
зависимости от дозы и вовлеченного подтипа рецептора.
Глюкокортикоиды — мощные
ингибиторы производства CRH. Ингибирование производства CRH глюкокортикоидами
установлено непосредственно на уровне PVN гипоталамуса, а также косвенно, через
действие на CRH рецепторы в гиппокампе. Глюкокортикоиды проявляют стимулирующую
роль на CRH нейроны в миндалевидном теле и возможно в системе голубоватое
место-норадреналин. Последний эффект может иметь фундаментальную важность в
пролонгировании эффектов серьезного стресса, создавая петлю положительной
обратной связи между системами норадреналином и CRH.
При нормальном состоянии,
имеется баланс между CRH пептидами и плотностью CRH рецепторов. Стресс или
адреналэктомия приводят к гиперсекреции CRH и последовательного уменьшения
рецепторов в аденогипофизе. Аналогично, хроническое введение кортикостерона
вызывает дозозависимое уменьшение числа CRH рецепторов в аденогипофизе.
Напротив, повреждение PVN, приводит к сильному сокращению гипоталамной секреции
CRH и увеличивает плотность CRH рецепторов в гипофизе. Эффекты CRH и продуктов
гипофиз-надпочечной активации на CRH рецепторы мозга, которые отвечают за
поведенческие и вегетативные аспекты, могут быть различны, то есть CRH
увеличивается быстрее, чем уменьшаются его собственные рецепторы.
Система голубоватое
место-норадреналин.
Голубоватое место и
другие норадренергические группы клеткок известны как система голубоватое
место-норадреналин. Эта система, как полагают, вносит большую часть
норадреналина в мозг, поскольку плазменный норадреналин не может пересечь
гематоэнцефалический барьер. Мозговой норадреналин служит глобальной,
чрезвычайной сигнальной системой, которая ведет к уменьшению нейровегетативных
функций — еды и сна. Норадреналин также вносит вклад в усиление в
нейроэндокринного ответа на стресс, включая активацию HPA оси. Также он
активизирует миндалевидное тело, мозговой локус, связанный с поведением при
опасности. Кроме того, производство норадреналина в течение стресса ингибирует
medial prefrontal cortex и, таким образом, может влиять на две его ключевые
функции (изменение настроения от одного состояния до другого, основанное на внутренних
и внешних стимулах и генерация нового сложного поведения).
Кроме того, обеспечивая
отдаленное хранение эмоциональных воспоминаний в участках типа гиппокампа и
полосатого тела, норадреналин может вносить вклад в последующую уязвимость к
стрессу у некоторых субъектов, облегчая вызов воспоминаний о травмирующих
ситуациях.
Взаимные
невральные связи существуют между PVN CRH и норадренергическими нейронами
ствола мозга центральной системы ответа настресс с CRH и норадреналином,
стимулирующими друг друга, прежде всего через beta1- норадренергические
рецепторы. Саморегулирующиеся ультракороткие петли отрицательной обратной
связи, также присутствующие в PVN CRH и норадренергических нейронах ствола
мозга, вместе с коллатеральными волокнами ингибируют секрецию CRH и
катехоламинов соответственно, посредством пресинаптических CRH и
alpha2-норадренергических рецепторов. CRH и катехоламинергические нейроны
стимулируются серотонинергической и холинергической системами и ингибируется
GABA / бензодиазепином и опиоидными пептидами нейронной системы мозга.
(Исследования Томского Государственного Университета.)
1.7 Ишемическая болезнь
сердца
ИБС – это острое или
хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или
прекращением доставки кислорода к миокарду, возникающее в результате
патологических процессов в системе коронарных артерий.
Клиническая
классификация ИБС:
1. Внезапная коронарная
смерть (первичная остановка сердца).
2. Стенокардия
напряжения.
3. Впервые возникшая
стенокардия напряжения.
4. Стабильная
стенокардия.
5. Прогрессирующая
стенокардия напряжения.
6. Спонтанная (особая
стенокардия, стенокардия Принцметалла).
7. Инфаркт
миокарда.
8. Крупноочаговый
И.М.
9. Мелкоочаговый И.М.
10. Постинфарктный
кардиосклероз.
11. Нарушения
ритма сердца.
12. Сердечная
недостаточность.
Первые
клинические проявления ИБС могут быть различным. По данным Фремингемского
исследования, примерно у 40% мужчин и у 56% женщин болезнь дебютирует стабильной
стенокардией напряжения. В этих случаях стенокардия чаще начинается постепенно,
и ее интенсивность медленно нарастает.
Клиника: при всех видах
ИБС характерно приступообразное ощущение давления, тяжести, теснения или
дискомфорта в области грудины или сердца; иррадиация болей в левую руку, левое
плечо или под левую лопатку, реже в оба предплечья, шею, нижнюю челюсть, левую
мочку уха, возникающее при физической нагрузке или в покое. Так же характерно
проявление нехватки воздуха, общее ощущение дискомфорта. Приступ так же может
быть обусловлен как отрицательными, так и положительными эмоциями.
Стенокардия – это
характерный болевой синдром возникающий при ишемии миокарда. Причиной
стенокардии является гипоксия миокарда, связанная с уменьшением притока крови и
увеличением потребности в кислороде. Чаще всего стенокардия встречается при ИБС
и обусловлена стенозирующим атеросклерозом венечных артерий. Приступ
стенокардии может быть связан с острым нарушением кровотока в результате спазма
коронарной артерии, однако чаще причиной приступа является увеличение
потребности миокарда в кислороде, превышающем его подачу. Потребность миокарда
в кислороде увеличивается при высвобождении норадреналина а адренергических
нервных окончаниях при физической нагрузке и, чаще всего, при эмоциональном
стрессе.
Классификация
стенокардии:
В
соответствии с классификацией Канадского Общества по изучению
сердечно-сосудистых заболеваний (1976) выделяют стабильную стенокардию четырех
функциональных классов (ФК) и нестабильную стенокардию.
Классификация
стабильной стенокардии напряжения
Функциональный
класс (ФК) Условия возникновения стенокардии напряжения:
I ФК Приступы стенокардии
возникают редко, только при необычных для данного пациента физических и психоэмоциональных
нагрузках. Обычная физическая активность не ограничена II ФК Приступы
стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту более 500 м, подъеме по
лестнице на несколько этажей. Вероятность приступа увеличивается в холодную и
ветреную погоду, при эмоциональном возбуждении, после еды и в первые часы после
пробуждения. Обычная физическая активность ограничена незначительно III ФК Боли
появляются при медленной ходьбе по ровному месту в пределах 100–300 м, подъеме
на первый этаж. Обычная физическая активность значительно ограничена IV ФК
Приступы возникают при малейшей физической нагрузке. Больной не способен
обслуживать себя в пределах квартиры. Характерны приступы стенокардии в покое,
обычно в ночное время в положении больного лежа в постели.
Следует заметить, что в
последней строке данной классификации (стенокардия IV ФК) имеются в виду
приступы стенокардии покоя, обусловленные увеличением венозного возврата к
сердцу повышением потребности миокарда в кислороде, возникающие в положении
лежа. Такие приступы действительно свидетельствуют об очень низком коронарном
резерве и наличии у больного выраженного стенозирующего коронарного
атеросклероза. В то же время редкие приступы стенокардии покоя, в том числе в
ночное время, не являются обязательным критерием отнесения больного ИБС к IV ФК.
В этих случаях речь может идти об особой (вариантной) форме стабильной
стенокардии (вазоспастической стенокардии Принцметала), причиной которой
является выраженный спазм крупной КА Одышка. В некоторых случаях, особенно при
наличии у больных стабильной стенокардией напряжения постинфарктного
кардиосклероза и признаков левожелудочковой недостаточности, болевой синдром
может сопровождаться усугублением застойных явлений в легких и появлением
одышки. В тяжелых случаях пароксизмы одышки, возникающие при физическом или
эмоциональном напряжении или в ночное время, являются у больных ИБС
своеобразным эквивалентом стенокардии и указывают на возникновение преходящей
ишемии миокарда. 
Нарушения ритма и
проводимости. Иногда приступ стенокардии напряжения сопровождается тахикардией
или перебоями в работе сердца, обусловленными экстрасистолией, короткими
пароксизмами фибрилляции предсердий
или преходящими нарушениями АВ-проводимости.
Термин
«нестабильная стенокардия» является собирательным понятием,
объединяющим синдромы, наиболее угрожаемые по развитию инфаркта миокарда или
внезапной смерти (до 10-40%): впервые возникшую стенокардию напряжения или
покоя и прогрессирующую стенокардию; по некоторым классификациям сюда же
относят стенокардию покоя вне зависимости от сроков ее возникновения,
«постинфарктную» и стенокардию Принцметала.
Главная роль в возникновении этого вида стенокардии, принадлежит региональному
спазму коронарных артерий. Спазм коронарной артерии часто наблюдается в области
атеросклеротической бляшки. У больных спонтанной стенокардией изменена
чувствительность альфа – адренорецепторов к катехоламинам, так как введение их
провоцирует региональный спазм.
Поскольку при первом осмотре пациента бывает сложно
дифференцировать острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, для
обозначения периода обострения ИБС в последнее время используют термин
«острый коронарный синдром» (Инфаркт миокарда).
Инфаркт
миокарда – это некроз сердечной мышцы, связанный с нарушением коронарного
кровотока. Некрозы в большинстве случаев коронарогенные или ишемические. Реже
встречаются некрозы без коронарного повреждения: при стрессе — глюкокортикоиды
и катехоламины резко повышают потребность миокарда в кислороде; при некоторых
эндокринных нарушениях; при нарушениях электролитного баланса.
ИМ наряду со стенокардией
относят к наиболее характерным проявлением ИБС. Выделяют крупноочаговый ИМ,
(трансмуральный), распространяющийся на всю толщину стенки сердца, и
мелкоочаговый.
В основе
развития ИМ лежит возникновение надрывов в атеросклеротических бляшках,
содержащих большое количество липидов. При этом выделяются различные медиаторы,
которые активируют тромбоциты и образуется тромбин, который впоследствии
формирует тромб.
Тромбоз чаще всего
наблюдается на фоне атеросклеротического повреждения венечных артерий. При
наличии атероматозных бляшек происходит завихрение потока крови. Кроме того,
вследствие нарушенного липидного обмена при атеросклерозе увеличивается
свертываемость крови, что отчасти связано также со снижением активности тучных
клеток, вырабатывающих гепарин. Повышенная свертываемость крови + завихрения
способствуют образованию тромбов. Кроме того, к образованию тромбов может вести
распад атероматозных бляшек, кровоизлияния в них. Примерно в 1% случаев инфаркт
миокарда развивается на фоне коллагенеза, сифилитического поражения артерий,
при расслаивающейся аневризме аорты. Выделяют предрасполагающие факторы:
сильное психоэмоциональное перенапряжение, инфекции, резкие изменения погоды.
Примерно у половины
больных ИМ предшествует стабильная стенокардия и значительное физическое или
эмоциональное напряжение, травма.
У 6О — 8О%
больных инфаркт миокарда развивается не внезапно, а имеет место предынфарктный
(продромальный) синдром, который встречается в трех вариантах:
1)стенокардия в первый раз, с быстрым течением — самый
частый вариант.
2)стенокардия протекает
спокойно, но вдруг переходит в нестабильную.
3)приступы острой
коронарной недостаточности;
4)стенокардия
Принцметалла (спонтанная).
Клиника инфаркта Миокарда:
Заболевание протекает
циклически, необходимо учитывать период болезни. Чаще всего инфаркт миокарда
начинается с нарастающих болей за грудиной, нередко носящих пульсирующий
характер. Характерна обширная иррадиация болей — в руки, спину, живот, голову и
т.д. Больные беспокойны, тревожны, иногда отмечают чувство страха смерти. Часто
присутствуют признаки сердечной и сосудистой недостаточности — холодные
конечности, липкий пот и др. Болевой синдром длительный, не снимается
нитроглицерином. Возникают различные расстройства ритма сердца, падение АД.
Указанные выше признаки характерны для 1 периода — болевого или ишемического.
Длительность 1 периода от нескольких часов до 2-х суток.
Объективно в этот период
можно найти: увеличение АД (затем снижение); увеличение частоты сердечных
сокращений; при аускультации иногда слышен патологический 4-й тон; биохимических
изменений крови практически нет, характерные признаки на ЭКГ. 2-й период —
острый (лихорадочный, воспалительный), характеризуется возникновением некроза
сердечной мышцы на месте ишемии. Появляются признаки асептического воспаления,
начинают всасываться продукты гидролиза некротизированных масс. Боли, как
правило проходят. Длительность острого периода до 2-х недель. Самочувствие
больного постепенно улучшается, но сохраняется общая слабость, недомогание,
тахикардия. Тоны сердца глухие. Повышение температуры тела, обусловленное
воспалительным процессом в миокарде, обычно небольшое, до 38оС,
появляется обычно на 3-й день заболевания. К концу первой недели температура,
как правило, нормализуется.
Исследования последних
лет показали, что более специфичной по отношению к миокарду является
креатинфосфокиназа, ее активность повышается при инфаркте миокарда до 4-х ЕД на
1 мл и сохраняется на высоком уровне 3-5 дней. Считается, что существует прямая пропорциональная
зависимость между уровнем креатинфосфокиназы и протяженностью зоны очага
некроза сердечной мышцы. (Инькова А.Н.).
Инфаркт миокарда — очень
распространенное заболевание, является самой частой причиной внезапной смерти.
Проблема инфаркта до конца не решена, смертность от него продолжает
увеличиваться. Сейчас все чаще инфаркт миокарда встречается в молодом возрасте.
В возрасте от 35 до 5О лет инфаркт миокарда встречается в 5О раз чаще у мужчин,
чем у женщин.
Глава 2. Материалы и методы исследования
Исследование было
проведено в Красноярской железнодорожной больнице, кардиологическом отделении,
в условиях реальной работы с больными.
Было обследовано 20
человек, от 29 до 60 лет, работников железной дороги, (машинисты,
электромеханики, зав. путей управления и т.д.) с диагнозом ишемическая болезнь
сердца.
Были предъявлены жалобы
психологического характера:
1. 
Плохой сон
(раннее пробуждение/позднее засыпание)
2. 
неконтролируемые
вспышки раздражительности
3. 
страх за свое
здоровье
4. 
подавленность/пессимистичность
5. 
плохое настроение
6. 
потеря аппетита
7. 
слабость
8. 
наличие
навязчивых мыслей.
Так же в
анамнезе больных отмечались: проблемы семейного и социального характера
(работа), подверженность стрессовым ситуациям.
В работе
были использованы:
· 
 Томский опросчик
ригидности Г.В.Залевского для исследования степени выраженности психической
ригидности у больных до и после психотерапии.
· 
 Опросчик ОНРси
для выявления невротической симптоматики и выраженности соматовегетативных
проявлений у больных ишемической болезнью сердца до и после психотерапии.
· 
 Опросчик
Мини-мульт для выявления уровня психологической дезадаптации и определения
личностного портрета обследуемого до и после психотерапии.
· 
 Омегаметрия для
исследования функционального состояния мозга (измерение до и после психотерапии
с применением функциональной нагрузки встал/присел, в количестве 10 раз.)
2.1 Методы исследования
2.1.1 Томский опросчик
ригидности Г.В. Залевского
Томский опросчик ригидности,
разработанный Г.В.Залевским, включает 141 вопрос — утверждение, содержание
которых отражает достаточно широко те ситуации, в которых от человека требуется
изменить отдельные элементы программы своего поведения или ее в целом под
напором опыта — образ жизни, стереотипы, отношения, установки, привычки,
навыки, темп и ритм жизни и деятельности, средства достижения какой-либо цели
или саму цель. Опросчик содержит 7 шкал:
· 
 Шкала
«симптомокомплекс ригидности» (СКР) — отражает склонность к широкому
спектру фиксированных форм поведения — персеверациям, навязчивостям,
стереотипам, упрямству, педантизму и собственно ригидности.
· 
 Шкала
«актуальной ригидности» (АР). Ригидность в собственном или узком
смысле — неспособность при объективной необходимости изменить мнение,
отношение, установку, мотивы, модус переживания.
· 
 Шкала
«сенситивной ригидности» (СР) отражает эмоциональную реакцию человека
на ситуации, требующие от него каких-либо изменений на новое. Это личностный
уровень проявления психической ригидности, выраженный в эмоциональном
отношении.
· 
 Шкала
«установочной ригидности» (УР) также отражает личностный уровень
проявления психической ригидности, выраженный в позиции, отношении или
установке на принятие — непринятие нового, необходимости изменения самого себя
— самооценки, уровня притязаний, системы ценностей, привычек.
· 
 Шкала
«ригидности как состояния» (РСО). Высокие показатели по этой шкале
свидетельствуют о том, что в состоянии страха, стресса, плохого настроения,
утомления или болезни человек в высокой степени склонен к ригидному поведению.
В обычных условиях такого поведения он может не проявлять.
· 
 Шкала
«преморбидной ригидности» (ПМР). Высокие показатели по этой шкале
свидетельствуют о том, что испытуемый уже в подростковом возрасте испытывал
трудности в ситуациях, требующих каких-либо перемен, нового подхода, решения.
· 
 Шкала
«реальности» (ШР) — это вид контрольной шкалы. Она свидетельствует,
исходит ли испытуемый в своих ответах на вопросы из своего опыта или только из
предположений. Высокие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что в
ответах на вопросы испытуемый исходил из своих предположений, а поэтому
результаты обследования не могут вызывать доверия.
Каждая шкала оценивалась
по количественным параметрам интенсивности психической ригидности. Показатели
интенсивности психической ригидности является алгебраическая сумма оценок
ответов, несущих признак от «слабо выражен» до «очень сильно
выражен», — из общего числа возможных ответов на вопросы шкалы.
Показатели опросчика ТОРЗ
были ранжированы по каждой шкале на основе классификации, принятой в оригинале
Г.В. Залевским (см.таблицу).









































низкий уровень ригидности
средний уровень ригидности
высокий уровень ригидности
очень высокий уровень ригидности


СКР
0-62
63-124
125-186
187-248


РСО
0-6
7-12
13-18
19-24


ПМР
0-20
21-40
41-60
61-80


СР
0-19
20-38
39-57
58-76


АР
0-18
19-36
37-54
55-72


УР
0-17
18-34
35-51
52-68


%
0-25%
26-50%
51-75%
76-100%




Вопросы — утверждения
Томского опросчика ригидности охватывают все подструктуры личности: динамическую,
праксическую, когнитивную, эмотивную и психосоциальную.
2.1.2 Опросчик мини-мульт
Опросчик Мини-мульт
представляет собой сокращенный вариант MMPI, содержит 71 вопрос, 11 шкал.
Первые три из 11 шкал —
оценочные. Они измеряют искренность испытуемого, степень достоверности
результатов тестирования и величину коррекции, вносимую чрезмерной
осторожностью.
Остальные 8 шкал являются
базисными и оценивают свойства личности.
Базисные шкалы:
1. Ипохондрии —
«близость» испытуемого к астено-невротическому типу. Испытуемые с
высокими оценками медлительны, пассивны, слишком озабочены своим физическим
состоянием, принимают все на веру, покорны к власти, медленно
приспосабливаются, плохо переносят смену обстановки, легко теряют равновесие в
социальных конфликтах
2. Депрессии. Высокие
оценки имеют чувствительные, сенситивные лица, склонные к тревогам, робкие,
застенчивые. В делах они старательны, добросовестны, высокоморальны и
обязательны, но не способны принять решение самостоятельно, нет уверенности в
себе, при малейших неудачах они впадают в отчаяние.
3. Истерии. Выявляет лиц,
склонных к неврологическим защитным реакциям конверсионного типа. Они
используют симптомы соматического заболевания как средство избегания
ответственности. Все проблемы разрешаются уходом в болезнь. Главной
особенностью таких людей является стремление казаться больше, значительнее, чем
есть на самом деле, стремление обратить на себя внимание во что бы то ни стало,
жажда восхищения. Чувства таких людей поверхностны и интересы неглубоки.
4. Психопатии. Высокие
оценки по этой шкале свидетельствуют о социальной дезадаптации, такие люди
агрессивны, конфликтны, пренебрегают социальными нормами и ценностями.
Настроение у них неустойчивое, они обидчивы, возбудимы и чувствительны. 
5.
Паранойяльности. Основная черта людей с высокими показателями по этой шкале —
склонность к формированию сверхценных идей. Это люди односторонние, агрессивные
и злопамятные. Свои взгляды они активно насаждают, поэтому имеют частые
конфликты с окружающими.
6. Психастении.
Диагносцирует лиц с тревожно-мнительным типом характера, которым свойственны
тревожность, боязливость, нерешительность, постоянные сомнения.
7. Шизоидности. Лицам с
высокими показателями по этой шкале свойственен шизоидный тип поведения. Они
способны тонко чувствовать и воспринимать абстрактные образы, но повседневные
радости и горести не вызывают у них эмоционального отклика. Таким образом,
общей чертой шизоидного типа является сочетание повышенной чувствительности с
эмоциональной холодностью и отчужденностью в межличностных отношениях.
8. Гипомании. Для лиц с
высокими оценками по этой шкале характерно приподнятое настроение независимо от
обстоятельств. Они активны, деятельны, энергичны и жизнерадостны. Они любят
работу с частыми переменами, охотно контактируют с людьми, но интересы их
поверхностны и неустойчивы, им не хватает выдержки и настойчивости.
Величины оценочных и
основных шкал для большей наглядности принято изображать графически в виде
«профиля личности».
К очень высоким
показателям опросчика отнесены значения выше 70 Т-баллов на основе общепринятой
классификации; к высоким — от 10 до 30 и от 60 до 70 Т-баллов, «колебания
в пределах 40-60 Т-баллов являются статистически незначимыми отклонениями от
среднего значения« — к средним от 40 до 60 Т-баллов: »среднее
арифметическое принято за значение, равное 50 Т-баллов, среднеквадратическое
отклонение — за 10 Т-баллов».
2.1.3 Опросчик
невротических расстройств симптоматический
Опросчик невротических
расстройств, является вспомогательным средством для количественного и
качественного определения невротических расстройств (наличия и интенсивности
симптоматики, а так же общего уровня невротичности). В практической
деятельности и научных исследованиях методика используется для выявления
качественных особенностей невротических проявлений, динамики и степени редукции
невротической симптоматики, а так же определения прогностической значимости для
проводимой терапии.
Методика представлена в виде ряда утверждений, касающихся оценки самочувствия
пациента в течении последней недели.
Каждому ответу присвоено
числовое значение:
0 – не беспокоит
1 – незначительно
беспокоит
2 – беспокоит
3 – очень беспокоит.
Ответы обследуемого
ранжируются по 13 шкалам:
1. Тревожно – фобические
расстройства
2. Депрессивные
расстройства
3. Аффективная
напряженность
4. Расстройства сна.
5. Аффективная
лабильность.
6. Астенические
расстройства.
7. Сексуальные
расстройства
8. Дериализационные
расстройства
9. Обсессивные
расстройства
10. Нарушение социальных
контактов
11. Ипохондрические расстройства
12. Ананкастические
расстройства
13. Соматовегетативные
расстройства
Высчитывается средняя величина оценки
для одного вопроса R/K.
Значения показателей:
Очень высокий R/K > 6,0
Высокий 6,0 > = R/K > 4,5
Умеренный 4,5 > = R/K > 0
Низкий 0 = R/K
2.1.4 Значение
омега-потенциала в динамике функциональных состояний головного мозга человека и
обоснование метода омегаметрии для объективации психотерапевтического процесса.
По мере накопления в психодиагностике различных
методов исследования психики человека становится все более очевидным тот факт,
что имеющееся количество разнообразных тестов, опросчиков требует глубокого
структурирования, а видимое их разнообразие имеет под собой основу лишь в виде
отношения к данному тесту самого исследователя, его субъективный взгляд. На
самом же деле, физиологическая природа диагностируемых особенностей разных
тестов во многом одинакова, ее исследование более информативно, и требует
объективной оценки. В связи с этим постепенно происходит объединение
психологических дисциплин с дисциплинами, имеющими своим методом измерение
показателей различных систем и функций организма: медицина, нейрофизиология и
т.д. В связи с этим, учитывая огромную роль, которую играет головной мозг в
регуляции системной деятельности организма, очень важным для понимания природы
различных психических отклонений является наблюдение за мозговыми процессами.
Для исследования функционального состояния мозга
человека, предпочтение отдается обычно психологическим методам исследования, в
частности, различным методам самооценок (Ставицкий К.Р., 1985). Но самооценка
работоспособности практически всегда бывает неточна и поэтому не может быть
использована в качестве объективного метода ее оценки. Основными недостатками
психологических методов оценки функционального состояния мозга являются их
необъективность, помехонеустойчивость, довольно большая длительность и
трудоемкость обработки полученных данных, а также затруднения их интерпретации.
В связи с этим последние годы особое внимание исследователей привлекает
изучение медленных электрических процессов головного мозга, в частности
омега-потенциала, которые, по данным многочисленных авторов, могут служить для
оценки функционального состояния центральной нервной системы человека
(Аладжалова Н.А., Бехтерева Н.П., Ставицкий К.Р.). Медленные электрические
процессы имеют сложный генез. Сюда необходимо отнести электрическую активность
нейронов и нейронных ансамблей, а также роль межнейрональных структур,
обусловленную их жизнедеятельностью и протекающими в них электрохимическими
процессами. Омега-потенциал отражает уровень относительно стабильного
функционирования и является физиологическим показателем, определяющим
функциональное состояние мозга и протекание целого ряда других биоэлектрических
процессов в соматических органах. Он определяет условия для реализации
деятельности и меняется при ее протекании. Значение омега-потенциала как
электрофизиологического коррелята поведения доказано в экспериментах – динамика
омега-потенциала коррелирует с активацией внимания, а изменение
омега-потенциала соответствует изменениям психического состояния человека, т.е.
отражает состояние мозговых структур, которые обеспечивают психическую
деятельность.
Уровень
омега-потенциала меняется также при изменении уровня направленного внимания,
следовательно, эти изменения отражают процесс саморегуляции психической
активности, который включает в себя периодические изменения внимания, памяти,
мышления, эмоционального состояния и других психических составляющих, а также
периодическую смену уровня функционирования этих процессов. Регистрация
колебаний омега-потенциала является одним из наиболее информативных приемов
изучения мозговой системы обеспечения различных адаптивных процессов и, прежде всего
– эмоций. Он изменяется под действием всех средств, влияющих на центральную
биохимическую медиацию, и может свидетельствовать о ее изменении и изменении
других биохимических процессов в мозге, с которыми он связан.
Следует
добавить, что термин «омега-потенциал» предложен В.А. Илюхиной (1981)
для описания устойчивых во времени биопотенциалов мозга, секреторных и
аффекторных органов и тканей.
Метод
омегаметрии нашел широкое применение в некоторых видах спорта в качестве
индикатора диагностики функционального состояния, работоспособности и
способности к восстановлению спортсменов. Кожевников В.Н. анализировал
закономерности адаптации ЦНС спортсменов-саночников к тренировочным нагрузкам,
используя динамику омега-метрии.
Эмпирически
выделено 3 уровня омега-потенциала. Понимание различий адаптивно-функциональных
резервов организма для каждого уровня является необходимым условием для
успешной интерпретации результатов проведенного исследования.
І уровень
– значения омега-потенциала от 0 до 20 мВ, отражает снижение активного
бодрствования: быстрая психоделимость психических и фихических функций,
адаптивные функциональные резервы организма ограничены. Нормальные адаптивные
реакции сохраняются при условии распределения нагрузок во времени.
С низкими
значениями омега-потенциала выделяются две группы лиц:
1 группа –
характерна высокая истощаемость к большим физическим нагрузкам, высокая
лабильность первичных процессов, высокая обучаемость при строгом дозировании
распределения нагрузок во времени, низкие пороги реакций на раздражители,
неустойчивые адаптивные реакции, потребность в социально-психологической
защите, подверженность невротическим реакциям.
2 группа –
характеризуется выраженной истощаемостью при незначительных физических и
психических нагрузках, лабильность снижена, обучаемость плохая, затруднены
процессы извлечения из долгосрочной памяти (предболезненное состояние,
болезни).
ІІ уровень
– значения омега-потенциала от 20 до 40 мВ, отражает оптимальный уровень
бодрствования: адекватные поведенческие реакции, в том числе и внезапные виды
экзо- и эндогенных воздействий. Хорошая переносимость длительных психических и
физических нагрузок с сохранением высокой работоспособности, оптимальная
подвижность нервных процессов, легкое переключение внимания, хорошая оперативная
и долгосрочная память, хорошо обучаются и воспроизводят обучение. Пороги
реакций на нагрузку оптимальные.
ІІІ
уровень – значения омега-потенциала от 40 до 60 мВ, отражает напряженное
состояние человека, неадекватные поведенческие реакции в ответ на любые экзо- и
эндогенные воздействия как по психическому. Так и по двигательному компоненту.делятся
на 2 группы:
1 группа –
практически здоровые люди, высокие пороги адаптивных реакций, возможность
обнаружения гиперустойчивости реакций, вязкость реакций, снижение лабильности
первичных процессов, затрудненность адаптивных перестроек в поведении. Обучение
затруднено. Воспроизведение аморитмов поведенческих и профессиональных программ
может сопровождаться некорректируемыми ошибками. Такие состояния неустойчивы как
по интенсивности, так и по продолжительности во времени. Могут быть обнаружены
у практически здоровых людей при психических и физических перегрузках и при
коррегируемых патологических нарушениях в организме.
2 группа –
для них характерна отчетливая гиперустойчивость реакций на любые воздействия,
длительность реакций – месяцы и годы. Пороги реакций высокие, лабильность
первичных процессов низкая.нарушение адаптивных перестроек в поведении.
Обучение и воспроизведение аморитмов профессиональных и поведенческих навыков
невозможно. Характерно для хронических и длительно текущих заболеваний.
Все это и определило
выбор омега-потенциала в качестве инструмента для анализа межполушарной
взаимоотношений в ходе данного исследования.
В 1987 г.
Кожевниковым В.Н. для исследований в области спорта была разработана методика
«Динамическая омегаметрия». В основе методики лежит измерение,
регистрация значений омега-потенциала в ходе прохождения спортсменом-саночником
трассы и интерпретация получаемых данных.
Для регистрации этой методики был разработан прибор
«Омега-спорттестор», который снимал значения омега-потенциала с
поверхности лба и с области тенара правой кисти.
Михайлова В.В. в дипломной работе
использовала методику динамической омегаметрии для изучения
психофизиологических коррелят особых состояний сознания человека в ходе сеансов
гипноза и ментального тренинга (1993 г.), измерение проводилось по одному
отведению, с закреплением электродов на лбу и на ладонной поверхности правой
руки.
Беляева Н.В. на основе указанной
работы в своей дипломной работе использовала данную методику для исследования
особенностей межполушарной функциональной асимметрии в ходе гетеросуггестивной
психотерапии и психологического консультирования, измерение проводилось по двум
каналам; при закреплении положительного электрода на поверхности левого лобного
бугра (область проекции левой лобной доли) относительно правой кисти, на
которой фиксируется отрицательный электрод, измеряются значения
омега-потенциала левого полушария (1 канал); при закреплении положительного
электрода на поверхности правого лобного бугра (область проекции полюса правой
лобной доли) относительно левой кисти, на которой фиксируется отрицательный
электрод, измеряются значения омега-потенциала правого полушария (2 канал).
Варлакова Я.В в дипломной работе
использовала значение омегапотенциала в динамике функциональных состояний
головного мозга, при исследовании физиологических механизмов динамической
омегаметрией психотерапии при невротической депрессии. (2004 г.).
Реук С.Г. в дипломной работе
рассматривала значение омегапотенциала у больных сердечно – сосудистыми
заболеваниями, при высоких показателях ригидности (2004 г.)
Для реализации методики
на кафедре «Приборостроения» КрасГТУ было создано устройство,
осуществляющее динамическую регистрацию омега-потенциала, с дискретностью 1
сек, (разработчики Кожевников В.Н., Тронин О.А. 1998), которое позволяет по
двум каналам измерять, регистрировать, хранить в памяти и отображать
фиксированные значения на дисплее прибора. Значения визуализируются на
компьютере по специально разработанной программе в виде графиков, которые в
последующем анализируются для получения и выявления закономерностей
распределения значений омега-потенциала в ходе психотерапии.
Показания снимаются с
помощью самоклеющихся хлорсеребряных электродов с области проекций лобных долей
относительно противоположных кистей: левая кисть – относительно правого
полушария и наоборот.
Структурная схема
устройства регистрации омега-потенциала головного мозга:
— входной усилитель (1);
— аналого-цифровой
преобразователь (2);
— блок памяти (3);
— блок индикации (4);
— блок сопряжения с
компьютером (5);
— блок синхронизации (6);
— блок питания (7).
Устройство работает
следующим образом. Снимаемый электродами сигнал усиливается усилителями (1)
первого и второго каналов. Далее усиленный сигнал преобразуется
аналого-цифровым преобразователем (2) в цифровой бинарный код. Полученный код
запоминается в ячейках блока памяти (3) и выводится на жидкокристаллический
дисплей блока индикации (4) обоих каналов. Причем, в нечетные ячейки блока
памяти (3) заносятся данные от первого канала, а в четные — второго. Передача
данных из блока памяти (3) во внешнее устройство осуществляется при помощи
блока сопряжения с компьютером (5). Работой всех функциональных блоков
управляет блок синхронизации (6), выдающий необходимые последовательности
тактовых сигналов в остальные блоки. Напряжения необходимые для работы всего
устройства вырабатывает блок питания (7).
  
Режимы работы выбираются
положением переключателей и кнопок схемы управления, расположенных на лицевой
панели прибора.
Основные характеристики
прибора:
— питание от четырех
элементов, а для вывода данных во внешнее устройство от сетевого блока питания;
— разрядность
аналого-цифрового преобразователя 8 бит;
 — 2 канала с диапазонами
измеряемых напряжений «+», «-» 127 мВ;
— количество измерений в
минуту 60, 12, 6;
— емкость памяти 4096
байт;
— скорость передачи
данных 9600 бод;
—
возможность пошагового просмотра полученных данных.
В исследованиях по
омегопотенциалу была раскрыта и показана базисная роль одного из видов
сверхмедленных физиологических процессов головного мозга постоянного потенциала
или устойчивого потенциала милливольтового диапазона омега-потенциала (по
классификации В.А. Илюхиной, 1982) в обеспечении уровней бодрствования, эмоций
и процессов долгосрочной памяти. Омега-потенциал как количественный показатель
уровня относительно стабильного функционирования зон мозговых образований
определяет их физиологическую активность таких видов психической деятельности,
как активация внимания, готовность к действию, мыслительные операции.
Глава 3. Обсуждение
результатов
1. По Томскому опросчику ригидности
(ТОРЗ) были получены следующие результаты:
— шкала
«симптомокомплекс ригидности»: высокие показатели у 70% больных;
— шкала «актуальной
ригидности»: высокие показатели у 20% больных;
— шкала «сенситивной
ригидности»: высокие показатели у 35% больных;
— шкала «установочной
ригидности»: высокие показатели у 40% больных;
— шкала «ригидности
как состояния»: высокие показатели у 25% больных;
-шкала «преморбидной
ригидности»: высокие показатели у 5% больных.
Таким образом, наиболее
высокие показатели по шкале симптомокомплекс ригидности — 70%. Умеренные: шкала
установочной ригидности – 40% и шкала сенситивной регидности — 35% .
Т.е состояние больных
характеризуется высокой общей ригидностью, сенситивной (эмоциональной)
ригидностью, которая говорит о неспособности восприятия нового и негативной ее
эмоциональной оценки, а так же ригидность этих больных характеризуется своей
включенностью в план установки, что говорит об ее устойчивости.
Шкала общей ригидности (симптомокомплекс р.) – склонность к
широкому спектру фиксированных форм поведения. Навязчивостям, стереотипиям,
упрямству и собственно ригидности. Т.е неспособности при объективной
необходимости изменить мнение, отношение, установку, мотивы, модус переживания
, шкала (актуальная ригидность). Шкала установочной ригидности – отражает
личностный уровень, выраженный в позиции, отношении или установке на принятие –
непринятие нового, необходимости изменения самого себя: самооценки, уровня
притязаний, системы ценностей, привычек. Шкала ригидности как состояния —
высокие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что в состоянии страха,
стресса, (дистресса), плохого настроения, утомления или какого-либо
болезненного состояния, человек в высокой степени склонен к ригидному, (шире –
фиксированному) поведению. В обычных условиях подобное поведение он может не
проявлять. Нередко ригидность как состояние сочетается с ригидностью как чертой
характера, а потому проявляется исключительно сильно и тотально
Умеренные показатели по
остальным шкалам говорят о том, что специфика, характерная поведению по этим
шкалам, ярко не выражена, но несомненно присутствует. Шкала сенситивной
ригидности – отражает эмоциональную реакцию человека на ситуацию требующую
от него изменения, реакция на новое, страх, возможна фобия. Это личностный
уровень проявления ригидности. Шкала преморбидной ригидности – высокие
показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что испытуемый уже в
подростковом возрасте испытывал трудности в ситуациях каких-либо перемен,
нового и т.п.
2. По методике Опросчик
невротических расстройств симптоматический (ОНРси) были получены следующие
результаты:
· 
шкала
тревожно-фобических р – у 10% больных
· 
депрессивных р –
у 30% больных
· 
аффективная
напряженность – у 10% больных
· 
расстройства сна
– 10% больных
· 
аффективная
лабильность – 10% больных
· 
астенические р –
20% больных
· 
сексуальные р –
10% больных
· 
дереализационные
р – 0% больных
· 
обсессивные р –
10% больных
· 
нарушения соц.
контактов – 20% больных
· 
ипохондрические р
– 30% больных
· 
ананкастические р
– 5% больных
· 
соматовегетативные
р – 5% больных
Определены наиболее высокие показатели по шкалам
депрессивных и ипохондрических расстройств.
Таким образом
клинико-психологическое состояние больных характеризуется депрессивным и
ипохондрическим состоянием, которые говорят о зависимости этих больных от
своего психофизиологического состояния и пассивном его принятии.
Ипохондрия – это болезненное состояние психики
личности, характеризующееся необоснованным страхом за свое здоровье и саму
жизнь. Депрессия (от лат. depressio — подавление, угнетение)
— аффективное состояние личности, заключающееся в подавленности, состоянии
безысходности и обшей пассивности поведения.
Субъективно человек в
состоянии депрессии испытывает тяжелые, мучительные эмоции и переживания —
подавленность, тоску, отчаяние. Соматовегетативные нарушения –
проявляются в виде функциональных сбоев в работе организма, предпосылкой
которых служат психологические переживания, такие как страх, фобии и др.
Умеренное проявление (не ярко
выраженное)расстройств сна, сексуальных расстройств, астенических (психическая
слабость, истощение психических структур), обсессивных (склонность к
навязчивостям), тревожнофобических расстройств, нарушению социальных контактов,
дереализационные нарушения (изменение окружающей среды и себя), аффективная лабильность
и напряженность.
3. По результатам опросчика Мини-мульт были
получены следующие результаты:
— по 2 шкале высокие
показатели — у 50% больных;
— по 3 шкале высокие
показатели у 25% больных;
— по 4 шкале наблюдается
подавление у 35% больных;
— по 6 шкале высокие
показатели у 40% больных;
— по 7 шкале высокие
показатели у 5% больных;
— по 8 шкале высокие
показатели у 55% больных;
—  по 9 шкале высокие показатели у 10%
больных.
Таким образом, наиболее
высокие показатели были получены по шкалам индивидуалистичности,
пессимистичности и ригидности: 2,6,8 шкала.
Результаты полученные по
данному опросчику подтверждают симптоматическую оценку состояния больных по
данным методики ОНРси, и оценку ее с точки зрения ригидности (ТОРЗ), раскрывая
выраженность у больных
таких храктеристик как пессимистичность, ригидность, и уход в мир своих
переживаний и ощущений.
Вторая шкала: шкала пессимистичности, характерное
проявление для лиц со слабого типа нервной системой. Она выявляет преобладание
пассивной личностной позиции, ведущая мотивационная направленность – избегание
неуспеха. Для лиц данного типа свойственны следующие особенности: высокий
уровень осознания имеющихся проблем через призму неудовлетворенности и
пессимистической оценки своих перспектив, склонность к раздумьям, инертность в
принятии решения, выраженная глубина переживаний, скептицизм, самокритичность,
некоторая неуверенность в своих возможностях. (Такие личности – меланхолики по
Ганнушкину, «тормозимые» по Леонгарду и Личко.). Стиль мышления –
вербальный: восприятие, переработка и воспроизведение информации опираются на
слово, смысловую основу, содержательный анализ.
В стрессе – склонность к
стоп – реакциям, т.е. к блокировке активности, или ведомое поведение.
Пик по 2 шкале может быть
связан с ситуацией резкого разочарования после пережитой неудачи или в связи с
заболеванием, нарушающим обычный ход жизни и планы человека. Такой профиль
обрисовывает как минимум депрессивную реакцию + 4,9 шкала = ситуацию жесткого
стресса.
7+2= психастенический тип, характеризуется
в состоянии дезадаптации, нарушении сна, навязчивыми страхами, чувством
растерянности, беспокойства, ощущением надвигающейся беды.
Восьмая шкала: шкала индивидуалистичности
(шизоидности). Выраженная потребность в актуализации своей индивидуалистичности.
Таким людям трудно адаптироваться к обыденным формам жизни, недостаточно
сформирована «реалистическая платформа», базирующаяся на житейском
опыте, они больше ориентируются на свой субъективизм и интуицию.
Ситуация стресса вызывает
состояние растерянности, и как защитный механизм – интеллектуальная переработка
и уход в мир мечты и фантазии. Индивидуалистичность таких людей лишь
усиливается при противодействии окружающих, что проявляется усилением признаков
дезазаптации. 8 + 9 = акцентуация по типу «сенситивный шизоид»,
проявляется в ригидном, сверхобидчивом, болезненно самолюбивом,
«застревающем» на негативных переживаниях типом реагирования. 8 +7 =
выявление внутренней напряженности, тревожности, нервозности, склонности к
бесконечному, часто бесплодному обдумыванию каких либо проблем. Отгороженность,
хронически существующее чувство душевного дискомфорта, неуверенности.
Шестая шкала: шкала ригидности. Рациональность
склада ума сочетается с его недостаточной гибкостью и трудностями переключения
при внезапно меняющейся ситуации. Такие люди отличаются стеничностью и
негибкостью установок. До определенного предела, эти люди производят
впечатление устойчивых к стрессу, что в значительной мере обусловлено
тугоподвижностью нервных процессов, однако при этом происходит накапливание
потенциальной активности, которая находит выход в виде взрыва аффекта
агрессивной окраски. (подтверждено показаниями ТОРЗ).
4. По методу омегаметрии
были получены следующие результаты:
для лиц, с заболеваниями
сердечно – сосудистой системы характерно следующее:
Полученный
тип омегограммы (до психотерапии) характеризуется снижением омегапотенциала от
исходных значений в первые 30 сек. после нагрузки, возвращением к исходному
фону к 1 мин. после нагрузки, возникновением корытообразной негативной волны в
интервале от 1-1,5 мин до 3-4 после нагрузки с последующим снижением омега
потенциала к 7 мин существенно ниже исходных значений (см.приложение). По
данным Илюхиной этот тип вызванной омегограммы соотносится проявлениями
смешанной гипоксии, нарушениями кислотно-основного равновесия, снижением
неспецифической резистентности. Психологически эти явления находят свое
выражение в виде астено-невротической симптоматики, нарушении стрессовой
регуляции. Т.е низкой стрессоустойчивости на всех личностных уровнях
поведенческого реагирования, что соответственно приводит к ухудшению
патологической симптоматики заболевания и говорит о вероятности наличия
депрессии, ипохондрии. Усугубляется процесс астенизации, что приводит к
устойчивому состоянию ригидности. Она становится способом поведения, включается
в характер, в личностные образования человека, становится стержнем его
поведения.
Вследствие
длительной астенизации у больных возникают трудности в ситуациях, требующих
каких-либо перемен, организм все больше экономит, снижается энергетическое
обеспечение высших, сложноорганизованных, сознательных форм поведения, идет
большая нагрузка на сердечно-сосудистую систему (вследствие реакции на
стресорный компонент),проявление энергодефицита, что приводит к развитию ишемии
миокарда.
3.1 Проведение ГСПМР
С целью снятия
стрессорной установки
зафиксированной по психофизиологическим показателям, была проведена
психотерапия, метод гетеросуггестивной психомышечной релаксации в количестве 10
сеансов.
Продолжительность каждого
сеанса 60 мин., пациенты находились в положении лежа.
Научно
обоснованным является тот факт, что наиболее полно и глубоко, в самые глубины
сознания и подсознания информация проникает в трансовых состояниях. Т.е. в процессе психотерапии вызывалось особое
состояние сознания, отличающееся как от сна, так и от бодрствования, и
сопровождающееся значительным повышением восприимчивости к смысловым внушениям
при резком понижении чувствительности к действию всех других факторов внешней
среды.
Воздействие
проводилось с помощью суггестии, смысловых внушений, установок, направленных на
позитивные переживания своей болезни, и воспроизводства состояния оптимального
или здорового самочувствия, специальных «словесных формул» и создание
мыслеобразов, которые в состоянии релаксации, внедряются в психическую сферу
пациента и становятся активными элементами его сознания и поведения, при этом
пациенту даются установки на то, как он должен чувствовать себя оптимально
после выздоровления.
В первые
два — три сеанса, шел процесс привыкания, и научения, погружению в состояние релаксации, запоминание этого измененного состояния на
психологическом и физиологическом уровне. После четвертого сеанса
пациенты отмечали снижение или полное отсутствие болевых ощущений (жжение в
груди, ощущение тяжести, иррадиации болей), состояние умиротворения,
спокойствия, во время процесса релаксации. Психотерапия позволила больным
ослабить или сбросить вызванное стрессом психическое и мышечное напряжение.
По клиническим параметрам
отмечалось: снижение артериального давления, отсутствие тахикардии, аритмии,
нормализация пульса и ритма сердечных сокращений, снижение шумовых фоновых
тонов сердца.
По самоотчету пациентов
отмечалось улучшение и стабилизация общего самочувствия, нормализация ночного
сна, снижение беспокойства, чувства тревоги, исчезновение страхов и переживаний
по поводу своего здоровья. Появление хорошего настроения, уверенности в
выздоровлении, оптимизм.
3.2 Психофизиологическая
диагностика после курса психотерапии
Психофизиологическая
диагностика после курса психотерапии позволила подтвердить положительную
динамику исходных дезадаптивных психологических и психофизиологических
показателей.
По
методике ТОРЗ: снижение показателей по шкале симптомокомплекс ригидности с 70%
до 15%, по шкале установочной ригидности с 40% до 15%, по шкале сенситивной
ригидности с 35% до 5%.
По
методике ММPI: установление показателей личностного
профиля в пределах нормы.
По методу
омегаметрии:
Вызванный тип омегограммы
характеризуется «верхним пиком». Отклонение омега потенциала в первые
30 сек достигает 4-12 млв.,(см. приложение, сплошная линия.) это характерно для
оптимального состояния и сбалансированности механизмов нейрорефлекторной и
вегетативной регуляции бронхо-легочного аппарата и сердечно-сосудистой системы,
обеспечивающих процессы поставки кислорода к тканям. Далее в последующие 30
сек, 1 мин (2-я фаза) отмечается снижение омега-потенциала до исходных или
несколько ниже исходных значений, такого рода направленность динамики
омега-потенциала характеризует оптимальное состояние механизмов регулирующих
процессы утилизации кислорода к тканям ( тканевое дыхание).
Т.е. Наблюдалось
повышение стрессоустойчивости во всех психологических спектрах, купирование
процесса астенизации и выход на оптимальное функционирование организма больных
после курса психотерапии. Стабилизация таких психологических характеристик как
тревожность, депрессивность, ипохондричность, уменьшение соматовегетативных
проявлений, улучшение ночного сна, что явилось прогностически благоприятным
фактором в излечении больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Заключение
Таким образом, в
результате проведенного исследования был получен психофизиологический портрет
больного ишемической болезнью сердца, выявлены характерологические особенности
его личностного реагирования, обозначены предпосылки развития сердечной
патологии. На основании выше перечисленных причин был подобран адекватный метод
психотерапии для данной группы людей, который позволил нормализовать показатели
физического и психического состояния. Что позволило больным сформировать более
адекватные формы поведения и прогностически указало на возможность излечения от
данного заболевания за счет купирования основных биопсихосоциальных
предпосылок.
Выводы
Наиболее значимыми показателями
в клинике этой болезни являются:
1. По психологическим
характеристикам:
— Низкая
стрессоустойчивость.
— Проявление ригидности
на всех личностных уровнях реагирования.
— Подверженность к
ипохондрическим и депрессивным реакциям (ощущение несбыточности надежд,
собственной бесполезности).
Явления астенизации.
— Высокая тревожность.
— Наличие страха за свое
здоровье/реже фобии.
Соматизация всех
эмоциональных проявлений. по физиологическим характеристикам:
Снижение энергетической
заряженности головного мозга, истощение психических ресурсов для
восстановления, астенизация на всех функциональных и личностных уровнях
реагирования.
2. Все выше перечисленные факты являются
показанием, и свидетельствуют о целесообразности применения методики ГСПМР, как
эффективного способа психотерапевтического вмешательства.
3. Проведеные 10 сеансов ГСПМР
способствовали изменению до положительного оптимума всех психологических
показателей по данным методики ТОРЗ, ОНРСИ, ММРI, и физиологических по данным методики омегапотенциала, и
подтвердили целесообразность проведения именно этого метода психотерапии.
Список литературы
1. Ахмедов Т.И Практическая психотерапия: гипноз, внушение,
медитации. – Ростов н/Д: Издательство «Феникс», 2002 г. 201 с.
2. Бахур В.Т. Болезнь и больной – Москва: «Знание»,
1987 г. 193 с.
3. Варшавский К.М. Гипносуггестивная терапия – Ленинград:
«Медицина», 1973 г. 167 с.
4. Варлакова Я.В. Исследование психофизиологических
механизмов динамической омегаметрией психотерапии при невротической депрессии:
Диплом, Крас.; Крас. ГУ., 2001 г.
5. Гройсман А.Л. Медицинская психология – Москва, 1997 г. 245
с.
6. Дайн И.В. Влияние психологических и не психологических
факторов на успешность стационарной терапии больных ишемической болезнью
сердца: Диплом, Крас.; Крас. ГУ., 1994 г.
7. Донской Д.И., Игумнов С.А., Кондрашенко В.Т. Общая
психотерапия – Москва: Издательство института психотерапии 2003 г. 195 с.
8. Завьялов В.Ю. Необъявленная психотерапия – Москва:
Академический проект, 1999 г. 250 с.
9. Залевский Г.В. Основы современной бихевиорально –
когнитивной терапии и консультирования – Томск, 2002 г. 272 с.
10. Иванов Н.В. Гипнотерапия в клинике внутренних болезней –
Москва: медицина, 1955 г. 185 с.
11. Илюхина В.А. Заболотских И.Б. Энергодефицитные состояния
здорового и больного человека – Санкт-Петербург, 1993 г. 193 с
12. Инькова А.Н. Неотложная кардиология – Ростов н/Д:
Издательство «Феникс», 1996 г. 384 с.
13. Изард К. Э. Психология эмоций – СПб: Питер,2000 г. 304 с.
14. Карвасарский Клиническая психология – С-П: Питер, 2002 г.
425 с.
15. Котлер Дж., Браун Р. Психотерапевтическое
консультированиие – СПб: Питер, 2001 г. 288 с.
16. Платонов К.И. Слово как лечебный и физиологический фактор
– Москва: «Медгиз», 1957 г. 186 с.
17. Сеченов И.М. Психология поведения – Избранные
психологические труды – Москва: ЧПП, 1995 г. 237 с.
18. Собчик Л.Н. Стандитизированный Многофакторный Метод
Иссдедования Личности СМИЛ – Санкт –Петербург: (Речь), 2003 г., 219 с.
19. Соколова Е.Т. Николаева В.В. Особенности личности при
пограничных расстройствах и соматических заболеваниях – Москва:
«Аргус», 1995 г.
20. Толстихина С.А. Психологическая дестабилизация больных
ишемической болезнью сердца с нарушением сердечного ритма: Диплом, 1994 г.
21. Томас Дауд Е. Гипнотерапия – СПб: Птер, 2003 г. 224 с.
22. Тополянский В.Д. Струковская М.В. Психосоматические
расстройства – Москва: «Медицина»,1986 г. 168 с.
23. Торопова Т.В. Когнитивно – бихевиоральный подход в
лечении больных гипертонической болезнью – Диплом, Крас.: Крас.ГУ. 2004 г.
24. Колмогорова А.Б. Когнитивная психотерапия и перспективы
ее развития ее в России//Аграрная наука, 2003 г. № 8.
25. Колмогорова А.Б. Отечественная психология мысли и
когнитивная психотерапия//Московский психотерапевтический журнал, 2001 г. № 4.
26. Хип М., Драйден У. Гипнотерапия – СПб Питер, 2001 г.,352
с.
27. Черенюк Л.А. Психодиагностика и психотерапия у больных с
ишемической болезнью сердца. – Диплом, Крас.: Крас.ГУ. 2003 г.
28. Интернет.
Приложение 1
Текст гетеросуггестивной
психомышечной релаксации (Кожевникова В.Н.): Устраивайтесь удобнее, начинайте
расслабляться… Успокаивайтесь… Слушайте меня и мой голос… Постепенно вы
начинаете расслабляться, начинает успокаиваться дыхание… Дыхание успокаивается,
дыхание становиться легким, поверхностным, спокойным. Удлиняется выдох. С
каждым выдохом напряжение покидает ваше тело, вы все больше успокаиваетесь.
Тело наполняется теплом.
Теплеют ноги. Согревается постепенно каждая ступня. Ноги наполняются теплом,
ноги успокаиваются. Ноги согреваются. Представьте, что вы как будто опустили их
тазик с теплой водой, или держите где-нибудь у огня. Тепло, приятное
расслабление поднимается вверх по ногам, заливает икроножные мышцы, колени,
бедра, заливаются теплом мышцы таза. Ноги полностью погружаются в тепло,
успокаиваются. Ноги согрелись и успокоились.
Тепло переходит на спину.
Согревается спина. Согревается крестец, поясница, область лопаток, шея.
Полностью согревается позвоночник. Спина становиться теплой, ровной, спокойной.
Спина погружается в тепло. Тело все больше согревается, вы все больше
успокаиваетесь, погружаетесь в дремоту. Постепенно уходят все неприятные
ощущения. Все неприятные ощущения растворяются в тепле, те места, где они были,
становятся особенно теплыми.
Сейчас почувствуйте руки.
Руки наполняются теплом, согреваются. Тепло проникает в каждую ладошку,
согревается каждый палец. Руки становятся теплыми, рукам удобно, уютно, вы как
будто надели теплые пушистые рукавички. Руки успокаиваются. Особенно теплеют
запястья. Согреваются предплечья, плечи, руки полностью погружаются в тепло.
Ушли все неприятные ощущения. Внутри наступает состояние покоя, умиротворения.
Внутри тихо и спокойно, ничего не может нарушить эту тишину, все хорошо.
Тепло переходит на
грудную клетку. Согревается грудная клетка. Сердце бьется ритмично. Дыхание ровное,
спокойное. Заливаются теплом все внутренние органы. Согревается и успокаивается
все внутри. Согреваются органы правого подреберья, согревается печень. Органы
левого подреберья, согревается селезенка, поджелудочная железа, почки, легкие.
Тепло в области желудка, кишечника… Ушла тревога, беспокойство, ушла боль… Тело
расслабилось, стало единым целым. На душе стало легко… Думается легко… Все
хорошо…
Ваше тело расслабленно…
Тепло свободно циркулирует по вашему телу, проникает в каждый уголок. Нет
никаких преград, нет никакого напряжения. Согрелась каждая косточка, каждая
клеточка согрелась и успокоилась. Расслабились мышцы лица, они стали теплыми,
спокойными.
Веки тяжелые…Сейчас еще
раз пройдитесь внутренним взглядом по своему телу. Согрелись и успокоились
ноги… Теплая спина… Теплые руки… Тепло внутри, все согрелось, согрелись
внутренние органы. Дыхание ровное и спокойное… Сердце бьется ритмично… Ушли все
неприятные ощущения. Все тело согрелось и успокоилось, все хорошо.
Уходят все окружающие
звуки, они не отвлекают, не волнуют вас. Вы слышите только мой голос,
чувствуете только себя, свои ощущения. С каждым нашим сеансом вы будете
чувствовать себя все лучше. Постепенно уйдет все то неприятное, что беспокоило,
волновало вас. Самочувствие, настроение будет хорошее. Появится энергия, будет
много сил. Все будет получаться, все будет хорошо.Сейчас просто отдыхайте…
отдыхайте…
Итак, вы снова слышите
мой голос. Сейчас вы постепенно начнете приходить в свое обычное состояние. За
это время вы хорошо расслабились, и отдохнули. Ушли все неприятные ощущения.
После нашего сеанса будет хорошее настроение, хорошее самочувствие. Будет много
сил и энергии. Все будет получаться, все будет хорошо.
С каждым сеансом вы как
будто освобождаетесь от всего плохого, что мешало вам, связывало, сковывало
вас. Сейчас приходите в свое обычное состояние.
Я вместе с вами буду
считать до трех, на счет три открывайте глаза. Сразу не вставайте, полежите еще
немного.
Итак, один. Тяжесть,
которая образовалась во время сеанса, скатывается по рукам и ногам вниз, тело
освобождается, тело становится легким, свежим, здоровым, ушли все неприятные
ощущения… 
Два. Голова становится
ясной и легкой, настроение хорошее… Итак, три. Приходите в свое обычное
состояние. Открывайте глаза. 
Результаты по методике
ТОРЗ до и после психотерапии у больных ишемической болезнью сердца.
  
Результаты по методике MMPI до и после психотерапии у больных
ишемической болезнью сердца.
  
Значения шкал:

















1.
Сверх контроль.


2.
Пессимистичность.


3.
Эмоциональная лабильность.


4.
Импульсивность.


6.
Ригидности.


7.
Тревожности.


8.
Индивидуальности.


9.
Экстравертированность.