ГОУ ВПО «Читинская Государственная
Медицинская Академия»
Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
ФАКУЛЬТЕТ ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
Кафедра гуманитарных наук
КУРСОВАЯ РАБОТА
					







по дисциплине «Здравоохранение»
Тема: Система здравоохранения в
Великобритании
Чита, 2011 г.
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. СУЩНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВЕЛИКОБРИТАНИИ
1.1 История возникновения
1.2 Структура медицинской службы
1.3 Частная медицина
1.4 Нормирование и контроль в
здравоохранении
1.5 Медицинские кадры
1.6 Финансирование и система оплаты
ГЛАВА II. ИССЛЕДОВАНИЕ СХОДСТВА И РАЗЛИЧИЯ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИИ И ВЕЛИКОБРИТАНИИ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ
ЛИТЕРАТУРЫ
ВВЕДЕНИЕ
По окончании
Второй мировой войны правительство Великобритании начало глобальное
реформирование социального обеспечения населения согласно разработанной
программе с впечатляющим названием «Сradle to grave» – «С пеленок до могилы».
Одним из результатов
данного проекта стало создание общественной системы оказания медицинской
помощи, получившей название National Health Service (Национальная служба
здравоохранения), или NHS. С тех пор эта аббревиатура приобрела всемирную
известность и в большинстве англоязычных стран считается синонимом высочайшего
качества в предоставлении медицинских услуг.
В 1948 г.,
когда Великобритания создавала современную службу здравоохранения,
правительство прогнозировало динамику затрат следующей структуры:
1. Будет
скачок расходов за счет бесплатного лечения тех больных, которые раньше
медицинскую помощь не получали.
2. Далее
затраты на здравоохранение начнут сокращаться, поскольку здоровье нации
улучшится. [10]
Известно, что
создатели модели здравоохранения Великобритании изучали опыт советской системы,
которая к тому времени действовала уже давно и достаточно эффективно.
Дальнейшее функционирование системы Великобритании показало, что прогноз
относительно сокращения расходов на здравоохранении оказался неверным. Однако опыт
организации государственной системы охраны здоровья Великобритании
свидетельствует о высокой эффективности и доступности услуг при относительно
низких затратах на медицинскую помощь.
В
Великобритании организована система бюджетного финансирования охраны здоровья,
что обусловливает его государственный характер с большой степенью централизации
управления. Основная часть средств поступает из государственного бюджета и
распределяется сверху вниз по управленческой вертикали. Централизованное
финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лечения.
Полувековая
история существования NHS лучше, чем любые другие аргументы, подтверждает
стабильную эффективность работы этой государственной структуры.
Объектом нашего
исследования является система здравоохранения Великобритании.
Цель исследования:
изучить систему здравоохранения Великобритании, рассмотреть сходство и различия
систем здравоохранения России и Великобритании.
Для достижения цели
необходимо выполнение следующих задач:
1) раскрыть сущность
системы здравоохранения Великобритании;
2) провести исследование
– сравнить системы здравоохранения России и Великобритании;
3) сделать
соответствующие выводы.
Структура работы. Данная
курсовая работа состоит из введения, двух глав, заключения и библиографического
списка использованной литературы.


ГЛАВА I. СУЩНОСТЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВЕЛИКОБРИТАНИИ
1.1 История
возникновения
Идея
социализации здравоохранения заключалась в том, что Великобритания, способная в
военные годы реализовать практически полную занятость населения и расходовать
колоссальные денежные средства на армию, в мирное время вполне смогла бы
направить подобную социальную солидарность и финансовые ресурсы на обеспечение
благополучия граждан. Все же после разработки юридических оснований для реформирования
системы оказания медицинской помощи министерство здравоохранения Объединенного
Королевства столкнулось с неожиданной проблемой – врачи не только не
поддерживали нововведения, но и оказывали организованное сопротивление. Aneurin
Bevan, пребывавший в то время на должности министра здравоохранения, должен был
выполнить нелегкую задачу – переманить медицинский персонал на свою сторону,
ведь без поддержки со стороны медицинских учреждений план был бы обречен.

Как утверждают историки, господин Bevan был хитрым политическим деятелем и
умудрился расколоть политическую оппозицию и получить поддержку ведущих
медицинских светил, пообещав всем научным консультантам впечатляющее
материальное вознаграждение.
Деньги и
власть сделали свое, и вот уже 5 июля 1948 года основатель современной
британской медицины официально провозгласил внедрение National Health Service
такими словами: «Сейчас мы стали идейным примером для всего мира». [8]
До того
времени миллионы граждан Объединенного Королевства не могли позволить себе услуги
преимущественно частных лечебных учреждений и фактически не имели никакого
медицинского обеспечения. На сегодняшний день каждый британец имеет доступ к
высококачественным услугам здравоохранения, которое финансируется посредством
прогрессивного налогообложения, то есть каждый платит в соответствии со своими
возможностями и как пациент получает услуги соответственно необходимости.
Интересно, что даже сейчас лейбористская партия Великобритании все еще считает
создание NHS своим самым выдающимся достижением.
Таким
образом, британская NHS стала первой в мире государственной организацией,
предоставляющей универсальные бесплатные услуги здравоохранения. В современных
условиях работа проверенной временем системы все еще остается успешной, но ее
стабильность у многих аналитиков вызывает опасения. Глобализация и увеличение
стоимости медицины привело к возникновению серьезных структурных проблем,
прежде всего к необходимости ожидания даже некоторых неотложных вмешательств. В
европейской научной периодике все чаще появляются отчеты о снижении стандартов
лечения в некоторых больницах Объединенного Королевства. К тому же многие
британцы с высоким уровнем доходов предпочитают государственному обеспечению
частную страховку, и все возрастающее количество работодателей обеспечивает
сотрудников коммерческими страховыми полисами. [4]
1.2 Структура
медицинской службы
здравоохранение
медицинский великобритания
Все же
существующие недостатки с лихвой компенсируются всемирно признанным высоким
качеством оказания помощи и абсолютной доступностью для всего населения, что
обеспечивается динамичным реагированием британского законодательства на
изменения в обществе. Немаловажную роль в этом процессе играет продуманная
структура системы здравоохранения Объединенного Королевства, сердцем которой
является Департамент здравоохранения. Именно этот правительственный орган
создает и централизованно контролирует внедрение законов и нормативных актов в
медицинской отрасли, а основные решения на локальном уровне принимают местные
подразделения NHS.
Существует
еще и третий тип государственных органов, который служит связующим звеном между
вышеупомянутыми двумя уровнями организации здравоохранения, – Стратегические
управления здравоохранения (Strategic Health Authorities). Сегодня, например,
насчитывается 28 подобных структур, отвечающих за определенные регионы и
обеспечивающих интеграцию общенациональных приоритетных разработок, таких как
программы по раннему выявлению онкологических заболеваний, в планы деятельности
местных лечебно-профилактических учреждений. [10]
Для
распределения разнообразнейших медицинских услуг в Объединенном Королевстве
принято их разделение на первичные и вторичные. Обе группы услуг оказывают
соответствующие локальные подразделения NHS, так называемые трасты (NHS
trusts), непосредственно подчиняющиеся региональным стратегическим управлениям
здравоохранения.

Первичное здравоохранение предусматривает рутинную медицинскую помощь,
оказываемую в офисах врачей общей практики, амбулаторных хирургических
отделениях, стоматологических и офтальмологических кабинетах. Вторичными
считаются специализированные медицинские услуги в госпиталях, амбулаториях, а
также работа психологов и психиатров.

В зависимости от сферы деятельности все трасты системы здравоохранения
подразделяются на несколько групп, основной из которых являются трасты
первичного звена, занимающиеся оказанием первичной медицинской помощи и
организацией общественного здравоохранения.
В конце 2006
года количество этих организаций было уменьшено с 303 до 152, что по замыслу правительства
должно повысить эффективность управления и снизить затраты. Трасты первичного
звена отвечают за работу 29 тыс. врачей общей практики и 18 тыс.
государственных стоматологов; финансируют клиники, находящиеся в юрисдикции
других трастов; оказывают неотложную помощь пациентам, направленным с других
государственных структур и частного сектора; непосредственно организовывают
мероприятия первичной и вторичной профилактики, а также контролируют локальную
эпидемиологическую ситуацию и вакцинацию населения. Именно эти организации
местного значения в совокупности составляют основу NHS и расходуют 80% общего
бюджета здравоохранения. [13]
Заслуживает
внимания также то, что Департамент здравоохранения предоставляет трастам
первичного звена право применять тактику аутсорсинга, то есть использовать
услуги частных медицинских учреждений с целью более рационального распределения
ресурсов. Данный подход весьма результативен в случаях, когда необходимое
вмешательство относится к разряду неотложных, а во всех доступных
государственных клиниках возможности его выполнения по тем или иным причинам
ограничены. Некоторые из медицинских центров, проводящих плановые амбулаторные
операции и диагностические процедуры в тех отраслях, где списки ожидания очень
большие, например в офтальмологии, также являются частной собственностью.
Большинство
других организаций, не относящихся к трастам первичного звена, обычно называют
трастами NHS без уточнения конкретных функций, хотя в рамках данной публикации
это необходимо для дальнейшего изложения принципов работы здравоохранения
Великобритании.
Трасты NHS
управляют работой большинства госпиталей и отвечают за специализированную
медицинскую помощь, в частности в сфере психического здоровья. Роль этих
организаций заключается в обеспечении высокого качества предоставляемых услуг и
рационального расходования бюджетных средств. При необходимости уменьшить
списки ожидания также предусмотрено обращение к частным структурам.
Трасты NHS
являются работодателями большей части персонала системы здравоохранения,
начиная с врачей и заканчивая службой охраны.
• Трасты
неотложной помощи (аcute trusts) обеспечивают функционирование учреждений,
оказывающих непродолжительную медицинскую помощь; к этой группе относятся
больницы скорой помощи, родильные дома, рентген-диагностические лаборатории.
• Трасты
обеспечения (сare trusts) работают одновременно в здравоохранении и в
социальной сфере, что бывает необходимо при внедрении программ,
предусматривающих тесное сотрудничество NHS и муниципальной власти.
• Трасты
психического здоровья (mental health trusts) организовывают и контролируют
проведение психологического лечения, медицинской поддержки и обучения для
пациентов с серьезными проблемами в сфере психического здоровья.
• Трасты
скорой медицинской помощи (ambulance trusts). В Англии, например, существует
более 30 станций скорой медицинской помощи, и каждой из них управляет отдельный
траст, отвечающий за доставку пациентов в надлежащее медицинское учреждение. [2]
Примечательно,
что трасты, лидирующие по общенациональному рейтингу эффективности, имеют
возможность выйти из-под контроля NHS и получить статус самостоятельной
организации. Это, в свою очередь, означает автономность для всех входящих в
данный траст госпиталей. Хотя медицинские учреждения, получившие подобное
право, официально остаются частью NHS, а пациенты по-прежнему проходят лечение
бесплатно, самостоятельные трасты обладают большей свободой в управлении
ресурсами при минимальном контроле со стороны государства. Юридически клиники
принадлежат местной общине, то есть всем жителям – персоналу и пациентам
одновременно. Такой тип собственности позволяет формировать локальные варианты
здравоохранения в соответствии с потребностями и приоритетами, которые не
всегда соответствуют общенациональным стратегиям. Очевидно, что муниципальной
власти значительно проще решать такие проблемы, как, скажем, очереди за
консультацией специалиста по поводу эндемического заболевания. [8]
Самостоятельные
трасты также имеют больший доступ к инвестиционным фондам как общественного,
так и частного сектора. С другой стороны, поскольку NHS уже не столь тщательно
контролирует эффективность системы, возникает необходимость в создании комитета
по мониторингу, который обычно состоит из представителей местной власти, чью
работу контролирует уже независимое учреждение.
1.3 Частная
медицина
Как
показывает мировая практика, какой бы совершенной не была государственная сеть
лечебно-профилактических учреждений, все равно будет существовать спрос на
медицинские услуги, предоставляемые коммерческими структурами. Причинами этому
могут быть более высокий уровень сервиса, возможность обращения к врачу без
необходимости ждать в очереди.

Частный сектор здравоохранения в Великобритании значительно меньше NHS и не
располагает таким разнообразием учреждений.
С другой
стороны, все доступные частные медицинские службы – это зеркальное отображение
государственных амбулаторий, клиник, кабинетов специалистов, но без
обязательного соответствия национальным клиническим рекомендациям и
стратегическим планам Департамента здравоохранения. Следовательно, коммерческие
структуры не несут ответственность за здоровье местного населения. Помимо всех
вышеперечисленных негосударственных форм оказания медицинской помощи населению
достаточно широко распространены частные практики врачей широкого профиля,
параллельно работающих в NHS. Все большую популярность в Объединенном
Королевстве приобретает негосударственное медицинское страхование, разработано
множество видов полисов для всех групп населения. Немало работодателей вводят
коммерческие страховки в социальный пакет или предлагают как составляющую
зарплаты. [10]
Вторичное
здравоохранение в частном секторе, которое подразумевает пребывание в
специализированных отделениях, оказание психиатрической помощи и уход за
больными преклонного возраста, пользуется большой популярностью среди
пациентов.
Даже имея
своего врача общей практики в NHS, британцы часто обращаются в коммерческие
службы за следующими услугами:
– проведение
определенных диагностических манипуляций;
–
дополнительная консультация у еще одного специалиста;
– отдельные
виды хирургических вмешательств;
– медицинские
манипуляции, напрямую не относящиеся к лечению, косметическая хирургия;
– лечение
зависимости или реабилитация. [9]
В
Объединенном Королевстве существует больше 300 частных госпиталей. Большинство
из них организовано бизнес-структурами, но и NHS предоставляет пациентам
возможность лечения в частных отделениях общественных больниц. Все
негосударственные клиники должны получить лицензию у местного подразделения
национальной системы здравоохранения и проходить проверки минимум два раза в
год. [13]
Таким
образом, коммерческие госпитали сертифицируются и проверяются локальными
властями в отличие от больниц NHS, где мониторинг осуществляют национальные
инспекторы.
1.4 Нормирование
и контроль в здравоохранении
Обеспечением
высокого качества оказываемых населению медицинских услуг занимаются несколько
организаций. Тем не менее все эти специальные структуры здравоохранения главным
образом сосредотачивают свою работу на важнейших аспектах отрасли – клинических
рекомендациях, составленных отдельно для всех типов патологических состояний, и
безопасности пациентов.
Многие российские
врачи уже знают о том, что во многих развитых странах диагностика и лечение
практически всех заболеваний осуществляется по так называемым протоколам. В
данном случае более адекватным термином, обозначающим подобные документы, будет
словосочетание «клинические рекомендации».
В Англии и
Уэльсе разработкой и публикацией клинических рекомендаций занимается
Национальный институт клинического мастерства (The National Institute for
Clinical Excellence–NICE). Эти документы касаются отдельных заболеваний,
лекарственных средств, медицинских устройств, а также технологий ведения и
лечения определенных патологических состояний. Все госпитали NHS должны
учитывать рекомендации и основывать на них свои внутренние алгоритмы. Как уже
упоминалось, частные клиники не обязаны следовать подобным указаниям, но, тем
не менее, многие коммерческие учреждения утверждают их как внутренние стандарты
«лучшей практики». [4]
Помимо
создания клинических рекомендаций, NICE также проводит просветительную работу с
общественностью и консультирует сотрудников здравоохранения.
Наблюдение за
соответствующим выполнением всех необходимых рекомендаций на практике проводит
Комиссия по здравоохранению. Именно она занимается оценкой и публикацией
показателей работы NHS. Согласно создаваемым рейтингам проводится анализ
способности трастов к автономному функционированию, то есть к приобретению независимого
статуса.
Несмотря на
очевидную сложность проведения подобной оценки, исходный результат поражает
своей доступностью. В Англии все организации NHS в официальном рейтинговом
списке оцениваются по шкале от нуля до трех звездочек в зависимости от следующих
показателей:
– время
ожидания и списки ожидания;
– количество
отмененных вмешательств;
– чистота
больниц;
–
летальность;
– финансовая
ситуация;
– количество
повторных обращений в службу скорой медицинской помощи. [5]
Сбор и
рациональное использование информации о нежелательных последствиях лечения
позволяет улучшить стандарты безопасности в учреждениях NHS. Эти функции
выполняет Национальное агентство по вопросам безопасности пациентов, которое
распространяет среди персонала информацию о необходимости подавать отчеты о
нежелательных эффектах лечения и других опасных для больных событиях. Жалобы
пациентов также рассматриваются отдельной службой, которая оценивает действия
персонала не только в государственных, но и в частных учреждениях.
Следует отметить,
что подобная работа выполняется независимо от NHS и правительства. В случае,
когда доказано серьезное профессиональное нарушение со стороны врача, его дело
передается в Общий медицинский совет, обладающий полномочиями применять к
персоналу частных и государственных больниц необходимые санкции.
1.5 Медицинские
кадры
Особенностью
NHS, отличающей эту организацию от других общественных систем здравоохранения,
является то, что NHS не только непосредственно покрывает расходы на медицинские
услуги, но и нанимает огромное количество врачей и медицинских сестер, которые
эти услуги оказывают. Практически весь старший и средний медицинский персонал,
работающий в клинике, – это сотрудники NHS. С другой стороны, врачи общей
практики, стоматологи и офтальмологи имеют свои офисы или кабинеты и выполняют
заказы государства. Все эти специалисты имеют право работать отдельно или
совместно, быть владельцами хирургических либо терапевтических клиник, а также
нанимать персонал, включая других врачей. Тем не менее NHS иногда все же
приходится централизованно обеспечивать определенные регионы медицинскими
сотрудниками в случае, если отдельно практикующих специалистов недостаточно. [7]
Согласно
данным многих авторитетных источников общее количество сотрудников NHS
составляет больше одного миллиона человек, что обеспечивает этой организации
место в пятерке самых больших работодателей мира вместе с Департаментом обороны
США, армией Китая, а также Индийской железной дорогой. Правда, такое количество
сотрудников достигается и благодаря тому, что к NHS относятся многие социальные
службы Великобритании.
Что же
касается оплаты труда, то, по данным ВВС, в 2005-2006 годах
среднестатистическая зарплата врача общей практики составила около 100 тыс.
фунтов в год – сумма, которая при пересчете в гривни вплотную подходит к шести
нолям. Такие доходы не оставляют равнодушными докторов из многих европейских
стран и практически исключают дефицит кадров даже в наиболее отдаленных или
малонаселенных географических регионах.
1.6 Финансирование
и система оплаты
Основную роль
в непосредственном распределении финансовых ресурсов NHS играют уже описанные
трасты первичного звена, отвечающие за оплату услуг врачей общей практики и
соответствующих отделений больниц. Денежные средства на локальном уровне распределяются
согласно контракту, установленным тарифам или национальным рекомендациям. В
свою очередь трасты первичного звена распоряжаются бюджетом, предоставленным
департаментом здравоохранения в соответствии с количеством населения и местными
особенностями. Очень важно, чтобы в конце отчетного года трасты
продемонстрировали сбалансированное управление бюджетом.
Иными
словами, денежных средств должно хватить, и дефицит ресурсов неприемлем, хотя
за последние годы увеличение спроса на возрастающие в цене медицинские услуги
сделало невозможным достижение идеального финансового баланса. Несмотря на
усложняющиеся условия работы, невыполнение государственных планов для совета
директоров траста в большинстве случаев означает увольнение.
По поводу
стоимости лечебно-профилактических услуг для населения следует сказать, что, за
исключением фиксированных ставок на выписанные рецепты, стоматологические и
офтальмологические манипуляции, NHS работает бесплатно для всех постоянно
проживающих в Объединенном Королевстве пациентов. При этом не важно, платил ли
пациент взносы в национальную систему страхования. Все те, кто не относятся к
постоянным жителям Великобритании, должны оплачивать медицинские услуги, кроме
тех, которые предоставляются скорой медицинской помощью и в приемных
отделениях.
С апреля 2007
года стоимость выписанного рецепта независимо от типа лекарственного средства
составляет 6,85 фунта стерлингов; от оплаты освобождаются пациенты старше 60 и
моложе 16 лет, пациенты с определенными заболеваниями и низким уровнем доходов.
Если есть необходимость в повторном выписывании рецептов на один и тот же
фармацевтический препарат, больные могут приобрести так называемый сертификат о
предоплате, позволяющий врачам бесплатно выписывать несколько рецептов.
Стоимость выписываемых лекарственных средств, как уже упоминалось, остается
фиксированной при любой их рыночной стоимости, но рецепты на медицинское
оборудование и принадлежности обходятся британцам дороже. [11]
С другой
стороны, подорожание некоторых медикаментов, особенно тех, что применяются для
лечения онкологических заболеваний, приводит к тому, что рецепты на них
становятся слишком тяжелой ношей для трастов первичного звена, чьи ограниченные
бюджеты должны покрывать разницу между рыночной ценой и стоимостью рецепта.
Подобная ситуация неоднократно приводила к дискуссиям по поводу необходимости
включения таких препаратов в список выписываемых.
В последнее
время по различным причинам уменьшается количество стоматологических кабинетов
NHS, что и привело к расширению частного сектора, заполняющего недостаток. С
апреля 2007 года стоимость услуг британских дантистов, работающих на
государство, является унифицированной и составляет 15,90 фунта стерлингов за
обследование; 43,60 за пломбирование кариозной полости и 194 фунта стерлингов
за более сложные манипуляции, такие как установка коронок, мостов или протезов.
Многие стоматологи одновременно работают в коммерческих учреждениях и в NHS, но
согласно данным правительства их доходы из обоих источников приблизительно
равны. [11]
В последние
годы в Великобритании поставлена задача увеличить объем оказания первичной
медицинской помощи за счет сокращения объемов дорогой вторичной помощи.
Для этого
применяется метод передачи части финансовых фондов на оплату вторичной помощи
ОВП. Эти практики, называемые ОВП-фондодержателями, имеют средства на оплату
примерно 30% вторичной помощи (за исключением дорогостоящей — свыше 6000 тыс.
фунтов, острой, неотложной и т.д.). Интересно, что социально значимые виды
помощи — например, психиатрическая, — подлежат оплате ОВП-фондодержа-телями. В
результате уже сейчас слышны разговоры о том, что идет недофинансирование
дорогой психиатрической помощи. ОВП-фондодержатели оплачивают также стоимость
лекарств, выписанных ими пациентам.
Выделение
ОВП-фондодержателям финансовых фондов на оплату вторичной помощи осуществляется
на основе учета предыдущих затрат практики. В принципе, умные врачи, нарастив в
период подготовки к введению фондодержания расходы на вторичную помощь, могут
затем жить вполне безбедно. Такой принцип финансирования серьезные нарекания и
сейчас готовится переход к финансированию ОВП-фондодержателей по взвешенной
подушевой формуле.
Стационары
предоставляют услуги ОВП-фондодержателям по договорным ценам в условиях ценовой
конкуренции, что в большинстве случаев вполне реально, учитывая высокую
транспортную доступность — в Англии дороги очень хорошие и подавляющая часть
населения имеет автомобили. Контракты заключаются в начале года. В среднем в
бюджете стационаров средства ОВП-фондодержателей составляют всего около 10%.
Тем не менее пациенты таких практик, как правило, имеют преимущество при
получении услуг. [12]
ОВП-фондодержатели
отдельно оплачивают стоимость лекарственных средств, израсходованных в
стационаре при лечении их пациентов. Это решение представляется спорным.
Во-первых, при этом стационары не имеют мотивов для эффективного использования
средств на медикаменты. Во-вторых, сами ОВП не могут эффективно влиять на
расходование медикаментов в стационарах. Поэтому представляется рациональным включение
стоимости медикаментов в тарифы на услуги стационара (по законченному случаю).
Финансовые
средства, которые сэкономили ОВП-фондодержатели, они могут использовать только
на развитие практики, организацию и покупку новых услуг для пациентов и т.д. Использование
этих средств на оплату труда ОВП запрещено. Тем не менее, экономическая
мотивация для эффективного расходования средств существует, так как развивая
практику, ОВП-фондодержатели увеличивают свою собственность, а привлечение
дополнительных пациентов увеличивает их гонорары. Таким образом усиливается
конкуренция в секторе первичной медицинской помощи.
По
существующей статистике, ОВП-фондодержателями экономится около 5% выделенных
фондов. [12]
Дополнительная
экономия финансовых средств может быть получена ОВП-фондодержателями за счет
использования так называемых общинных стационаров, широко распространенных в
Великобритании. Это небольшие (около 50 коек) больницы, большинство которых
построено в конце прошлого — первой половине нынешнего века как благотворительные
госпитали.
Такие
больницы не имеют своего врачебного персонала. Большинство услуг (простая
неотложная помощь, малая хирургия, реабилитация пожилых пациентов) оказывается
сестрами. В качестве врачебного персонала используются врачи общей практики и
консультанты, приглашаемые на конкретные виды деятельности (например, малую
хирургию) по контракту на определенное время. Стоимость лечения, а также
оказания амбулаторных услуг в таких стационарах значительно меньше, чем в
высокооснащенных крупных госпиталях. Кроме того, наличие таких больниц,
приближенных к населению, увеличивает доступность медицинской помощи.
Переход ОВП к
фондодержанию — дело сугубо добровольное и ему предшествует тщательная
подготовка. Как правило, фондодержание разрешается групповым практикам, где
снижается индивидуальный риск.
Следует
отметить, что отношение в Великобритании к фондодержанию весьма неоднозначное.
Тем не менее у противников фондодержания имеются и достаточно здравые
аргументы. Так, например, они вполне резонно считают, что выделение ОВП фондов
на оплату вторичной помощи в соответствии с предыдущими затратами стимулирует
неэффективное их использование на подготовительном этапе и несправедливо.
Правилен и аргумент о том, что достаточно слабо проработаны вопросы финансовой
устойчивости ОВП-фондодержателей.
В последнее
время происходит развитие идеи фондодержания.
Один из
вариантов — кооперация ОВП-фондодержателей для управления фондами,
предназначенными для оплаты вторичной помощи. В Бирмингеме создан такой мультифонд,
объединяющий ОВП, которые обслуживают 270 тыс. населения. Для управления фондом
создан комитет врачей. Для облегчения координации практики разбиты на группы по
7 — 8 врачей, из которых один старший (некий аналог наших терапевтических
отделений). Для управления финансовым фондом нанят специальный аппарат (более
20 человек).
Интересно,
что при этом фонды конкретных врачей не могут смешиваться и передаваться один
другому (то есть вопросы устойчивости остаются в значительной мере открытыми).
Экономия возникает только за счет кооперации по оплате аппарата, управляющего
фондами. Нелишне подчеркнуть, что при этом врачи ОВП остаются полностью
независимыми частными врачами со своими индивидуальными контрактами.
Другое
направление реформ — передача всех средств на оплату вторичной помощи ОВП.
Например, опыт в пригороде Бирмингема — Бромсгрофе. В этом городе 22 врача,
обслуживающих 40 тыс. населения объединились в 4 практики, которые создали
комитет из руководителей этих ОВП. Этому комитету местное УСЗ передало право
управлять всеми финансовыми фондами на оплату вторичной помощи (пока на счете и
под контролем УСЗ).
Комитет для
управления фондами нанял небольшой (5 человек) технический аппарат, но все
принципиальные вопросы использования средств решает сам. Пока предполагается,
например, что катастрофические риски возьмет на себя УСЗ. Но это возможно до
тех пор, пока методом полной передачи ОВП фондов на вторичную помощь
обслуживается лишь четверть населения, закрепленного за УСЗ.
Практики
активно занимаются снижением затрат на вторичную помощь, в чем большую роль
играет сестринский персонал. Сестры ежедневно выясняют в госпиталях сведения о
пациентах, находящихся в стационарах, а также посещают стационары и выясняют
состояние этих пациентов и их готовность к переходу на следующий этап. Практики
Бромсгрофа арендуют специальную палату для реабилитации больных, активно
пользуются услугами сестринской службы ухода, в одной из практик сами создают
аналогичную службу. [2]
Предоставление
большей самостоятельности низовым звеньям ведет к необходимости реформирования
органов управления здравоохранением. С 1.04.95 г. сливаются в единый орган УСЗ
и МУЗ, число РУЗ сокращается в дальнейшем с 14 до 8.
Тем не менее
представляется, что пока в Великобритании нет окончательной картины дальнейшего
хода реформ, порядка преобразования аппарата управления.
Существует,
например, мнение, что объединенные фондодержатели на демократической основе
передадут управление своими фондами неким будущим структурам управления и
возникнет нечто, напоминающее американские организации по поддержанию здоровья
(ОПЗ). Но в ОПЗ ядром системы является экономически мотивированная страховая
компания, а какие мотивы будут двигать местный аппарат управления? Кроме того,
опыт ОПЗ неоднозначен и сам нуждается в осмыслении.
ГЛАВА II. ИССЛЕДОВАНИЕ СХОДСТВА И РАЗЛИЧИЯ
СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ И ВЕЛИКОБРИТАНИИ
Системы
здравоохранения России и Великобритании имеют много сходных черт, но немало и
принципиальных отличий.
Сходство
обеих систем прежде всего в том, что обе они ориентированы на предоставление
всему населению доступной и бесплатной в момент потребления медицинской помощи.
Обе системы реализуют государственные гарантии и достаточно жестко регулируются
государством.
В то же время
система здравоохранения России значительно более децентрализована, в ней выше
права и степень независимости областей (субъектов Федерации) и муниципальных
структур. Российская система в основном управляется местными властями, тогда
как английская — центральными. Степень свободы медицинских учреждений (особенно
в вопросах оплаты труда) также значительно выше в России, чем в Великобритании.
При этом
достаточно спорен вопрос о том, является ли столь сильная децентрализация
управления достоинством в условиях жесткого экономического кризиса.
Реформа
национальной системы здравоохранения Великобритании проводится поэтапно, с
учетом национальных особенностей и традиций. Основной целью реформы является
повышение эффективности системы здравоохранения, предоставление пациенту
медицинских услуг лучшего качества и в более короткие сроки.
В принципе
направление реформ в здравоохранении России и Великобритании одинаково — это
разделение производителей медицинских услуг и тех, кто приобретает эти услуги в
интересах населения.
В
Великобритании это ОВП-фондодержатели и МУЗ, в России — страховые медицинские
организации.
Существующая
в Великобритании система здравоохранения является относительно недорогой,
однако это достигается в том числе и из счет длительных сроков ожидания при
получении многих видов медицинских услуг и, как следствие этого — снижения
доступности медицинской помощи.
В целом
следует отметить, что доступность медицинской помощи в Великобритании хуже, чем
в России при том, что на здравоохранение здесь тратится около 500 ф. ст. на
человека в год, тогда как, например, в Кузбассе в 1994 г. — в 10 раз меньше.
Косвенным
свидетельством неудовлетворенности населения является то, что 11% населения
охвачено частным медицинским страхованием. Думается, что этот процент мог быть
и выше, но методы оплаты медицинских услуг частными страховщиками ведут к росту
стоимости страховок. Кроме того, дострахование (то есть оплата страховщиками
медицинских услуг для застрахованных дополнительно к их финансированию
государством) невозможны, что удорожает частные медицинские страховки и снижает
доступность этого вида страхования.
Сильной
стороной здравоохранения Великобритании являются частные независимые, но
полностью интегрированные в национальную систему здравоохранения ОВП. Весьма
продуманной представляется система их финансирования. Врачи ОВП, являясь
собственниками, обладают определенной независимостью и, за счет весьма
рациональной системы их финансирования имеют высокую мотивацию для эффективной
деятельности. Они конкурируют за пациентов.
В то же время
следует отметить, что большинство ОВП оснащены достаточно слабо и многие виды
амбулаторных услуг пациенты вынуждены получать в госпиталях (здесь выручает
высокая транспортная доступность — наличие автомашин в большинстве семей).
Однако у бедных граждан, не имеющих личного транспорта, возникают серьезные
проблемы. Кроме того, время доступа к амбулаторным услугам стационара зачастую
весьма велико.
Поэтому
перенос части амбулаторных услуг, оказываемых в госпиталях, в ОВП — оправдан и
реализуется в практике фондодержания.
В этом смысле
стоит еще раз переосмыслить роль наших поликлиник и оценить с точки зрения
эффективности необходимый уровень оснащения ОВП.
Следует
весьма высоко оценить систему оплаты лекарств в амбулаторной сети
преимущественно за счет общественных средств при наличии весьма жесткой системы
контроля за выпиской лекарственных средств по утвержденным контрактным ценам. В
наших условиях лекарственное обеспечение становится важной политической
проблемой. Многие эффективные лекарства становятся недоступными для социально
незащищенных слоев населения. Все это требует срочных мер по исправлению
сложившейся ситуации.
Другой
особенностью британской системы здравоохранения является то, что ограниченные в
экономических мотивах государственные госпитали являются весьма эффективными
организациями, среднее время пребывания больных в которых в несколько раз
меньше сложившегося в Кузбассе. При этом срок пребывания больных в госпиталях
за последние 10 лет сокращен почти в 2 раза. Обращает на себя внимание высокий
процент операций, выполняемых в однодневном стационаре. Все это — результат
целенаправленной политики, проводимой органами управления здравоохранением, что
вполне компенсирует расходы на содержание достаточно большого аппарата. Следует
отметить, что Минздрав ежегодно устанавливает для органов управления
здравоохранением задания по повышению экономической эффективности деятельности
здравоохранения.
Следует
отметить, что органы управления здравоохранением весьма эффективно пользуются
информационными технологиями, чему способствует их высокая техническая
оснащенность. Так, УСЗ Бирмингема на 150 сотрудников имеет 102 ПЭВМ и 40
терминалов, 3 сервера (из которых 2 достаточно мощных НР — 9000). Используемое
программное обеспечение, в принципе, аналогично имеющемуся в Кузбассе. В то же
время применяются и весьма дорогие UNIX — базы данных типа клиент-сервер
(например, ORACLE).
Региональное
УЗ Вестмидленде имеет базу данных о всех случаях госпитализации региона с
населением 5,2 млн. человек, без чего невозможен эффективный анализ работы
стационаров. В качестве сервера используется DEC ALPHASERVER 2100 c ОП 512
Мбайт и 32 Гбайт памяти на жестких дисках.
У нас же
подобные базы есть лишь в нескольких городах.
Практически
все ОВП оснащены компьютерами — в УСЗ имеется специальная программа
информатизации и для ее реализации выделяются соответствующие ресурсы. В
результате в УСЗ сформирована база данных на все обслуживаемое население, что
позволяет проводить детальный анализ деятельности здравоохранения. В принципе,
аналогичные работы ведутся и у нас в области, однако их сдерживает недостаток и
хаотический характер инвестиций в технику и разработки. Это говорит о
необходимости пересмотра инвестиционной политики в области информатизации
деятельности органов управления и медицинских учреждений Кузбасса.
Повышению
эффективности здравоохранения Великобритании способствует наличие единой службы
сестринского ухода, что позволяет, в частности, раньше выписывать больных из
стационаров.
Особого
внимания заслуживает практика фондодержания. Это дело, в котором мы были
пионерами и достигли определенных успехов. С переходом к обязательному
медицинскому страхованию эти достижения были во многом утеряны. Произошел
искусственный разрыв финансирования амбулаторной и стационарной помощи. В
результате отсутствия экономических мотивов увеличивается уровень
госпитализации, а стационары сдерживают прием тяжелых больных.
Лишенная
экономических мотивов поликлиника, являющаяся основой амбулаторной помощи и
воротами к остальным видам помощи, слабо влияет на эффективность
здравоохранения. Страховые компании не достигли достичь в этом деле
результатов.
Необходимо на
новой основе вернуться к практике фондодержания (хотя бы частичного). Следует
разработать программу повышения эффективности деятельности здравоохранения,
установить ежегодные задания по этому показателя каждой территории и неуклонно
добиваться их выполнения.
При этом
ссылки на недостаточность финансирования не являются полностью убедительными
для специалистов — ресурсов потому и не хватает, что они используются крайне
неэффективно. Если бы мы имели, например, продолжительность пребывания в
стационаре хотя бы в 1,5 раза (а не в 4!) больше английской, нам не нужна была
бы почти половина нынешних коек и существующих средств, возможно, хватило бы и
на содержание системы и на достойную оплату труда персонала.
Таким
образом, опыт эффективного и целенаправленного проведения в Великобритании
реформы государственного здравоохранения очень ценен. Этот опыт не лишне было
бы перенять нашим федеральным структурам.
Россия, уже длительное
время проводящая реформы, является подходящим местом для сотрудничества в этой
сфере, поскольку сходство систем здравоохранения позволяет сделать вывод о
целесообразности определенной кооперации с Великобританией при проведении
реформ, что может дать определенный эффект.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Британская система
здравоохранения обеспечивает бесплатную медицинскую помощь жителям
Великобритании и предоставляет первую медицинскую помощь приезжим. Большая
часть денег поступает в систему здравоохранения в виде налогов, вычитаемых из
зарплаты. Люди также платят определенную сумму каждый месяц в виде страховки.
В национальной системе
здравоохранения есть три основных составляющих: доктора-терапевты, больничные и
специализированные службы и местные органы здравоохранения. Местные органы
здравоохранения несут ответственность за медицинское образование, строительство
больниц, здоровье окружающей среды, прививки и так далее.
В центре национальной
системы здравоохранения — доктора-терапевты. Каждый человек прикреплен к
определенному врачу в своем районе. Терапевт ставит диагноз, выдает больничные
листы, прописывает лекарства. Стоматологи и окулисты обычно принимают в
отдельных клиниках. Они не являются частью здравоохранительных центров.
Существует также средний
медперсонал. Районные медсестры делают уколы, физиотерапевтические процедуры на
дому. Палатные сестры заботятся о больных в больнице.
Регулярные медицинские
осмотры проводятся в школах. Детям делают различные прививки, их осматривают
разные специалисты. В каждой школе также существует школьная стоматологическая
служба.
Много внимания уделяется
образовательным программам. Министерство здравоохранения проводит
образовательные программы о вреде курения, употребления алкоголя, программы по
предотвращению раковых заболеваний и так далее.
Великобритания уделяет
особое внимание квалификации врачей. Их готовят в 16 университетах. Кроме
этого, они проходят практику во время своей работы в учебных больницах.
Сравнивая
системы здравоохранения России и Великобритании можно сделать вывод о том, что
опыт эффективного и целенаправленного проведения в Великобритании реформы
государственного здравоохранения очень ценен. Этот опыт не лишне было бы
перенять нашим федеральным структурам.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Курченко В.З. Перспективы
модернизации лечебно-профилактической помощи населению // Общественное здоровье
и здравоохранение XXI века. Уфа, 2006. С. 23–26.
2. Как стать медицинской сестрой в
Великобритании [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.russianguide.co.uk/work/nursing.html.
3. Реформа здравоохранения в
Великобритании [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.health.gov.ua.
4. Здравоохранение в Великобритании
[Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.sunhome.ru/journal/117026.
5. Великобритания модернизирует
здравоохранение [Электронный ресурс]. Режим доступа:
http://www.rosmedstrah.ru/articles.php?id=419&show=1&theme=1
6. Система здравоохранения
Великобритании [Электронный ресурс]. Режим доступа:
http://engmaster.ru/topic/2326
7. Здравоохранение в Великобритании [Электронный ресурс].
Режим доступа: http://studentguide.ru/topiki-po-anglijskomu-yazyku/velikobritaniya/zdravooxranenie-v-velikobritanii-uk-health-service.html
8. «Общие сведения об английском здравоохранении» //
Электронный ресурс: http://www.andros.ru/us_cure_1.html
9. «Система здравоохранения Англии должна быть принципиально
реформирована» // Электронный ресурс: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=34138
10. «История системы здравоохранения в Великобритании» //
Электронный ресурс: http://www.svobodanews.ru/content/transcript/1882910.html
11. «Здравоохранение Англии: взгляд экономиста» // http://www.narcom.ru/publ/info/574
12. «Медицинское обслуживание в Великобритании» //
Электронный ресурс: http://otherreferats./medicine/00008435_0.html
13. «Реформа системы здравоохранения в Англии: в чем смысл»
// Электронный ресурс: http://ru.euronews.net/2010/