Роль медсестры-руководителя
в организации сестринского дела в ЛПУ
В
современных условиях, когда началось реформирование здравоохранения нашей
страны, неизмеримо возрастают задачи главных медицинских сестер
лечебно-профилактических учреждений по организации работы сестринского
персонала в соответствии с новыми сложными проблемами, решаемыми в
реформируемых учреждениях здравоохранения.
Повышение
качества и эффективности управленческой деятельности главных медицинских сестер
возможно только на основе использования современной науки об управлении.
Управление
сестринским персоналом — это целенаправленная деятельность руководителей
сестринских служб лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и их подразделений,
использующих различные механизмы управления и каналы связи для обеспечения
слаженной, квалифицированной работы сестринского персонала по оказанию пациентам
сестринской помощи соответствующего количества и качества. Так, вамбулаторно-поликлинических
учреждениях следует обеспечить работу сестринского персонала во вновь
организуемых дневных стационарах, стационарах на дому, центрах амбулаторной
хирургии, службах врачей общей практики и др. Очень сложные задачи стоят перед
сестринским персоналом стационаров после их структурной перестройки в больницы
интенсивного наблюдения, восстановительного лечения, а также в больницы для
лечения больных с хроническими заболеваниями и больныцы медико-социальной
помощи.
В ЛПУ организационная
структура управления сестринским персоналом включает в себя:
					







субъекты
управления сестринским
персоналом, т. е. тех, кто управляет сестринским персоналом;
объекты
управления, т. е. сестринский
персонал, которым управляют субъекты управления;
механизмы
управления — различные
виды управленческих воздействий, с помощью которых обеспечивается эффективное
управление сестринским персоналом и выполнение поставленных перед ним задач;
Способы
и каналы передачи информации (прямой — управленческие решения и обратный — информация о ходе
выполнения управленческих решений) между субъектами и объектами управления.
Взаимоотношения элементов организационной структуры управления сестринским
персоналом для решения проблем сестринского дела в ЛПУ можно представить в виде
следующей схемы:





















 3. Механизмы
управления


 Цели
 Функции
Принципы
Методы



1.Субъекты
управления


Сестринское
дело в ЛПУ


2.Объекты 
управления




Прямая связь
Обратная связь



4.Способы и
каналы передачи информации


Приказы

Графики 
работы


Методические
рекомендации


Стандарты
деятельности


Должностные
инструкции

Отчеты

Материалы
проверок


Материалы
обходов


Статистические
отчеты


Материалы
рейдов




Как
видно из данной схемы, все четыре элемента организационной структуры управления
сестринским персоналом ЛПУ тесно взаимодействуют между собой ради обеспечения
высокого качества сестринского дела в учреждении.
Между
субъектами и объектами управления должна осуществляться постоянная двусторонняя
связь: субъекты
управления доводят до объектов управления управленческие решения, а объекты
управления направляют субъектам управления информацию, отчетность и другие
сведения о ходе выполнения этих решений. Важнейшим обязательным каналом
обратной связи объектов управления с субъектами управления является контроль за
ходом выполнения управленческих решений и эффективностью деятельности
сестринского персонала.
Механизмы
управления, используемые руководителем сестринских служб, позволяют определить
цели управления применительно к работе данного ЛПУ, уточнить основные
направления (функции) управленческой деятельности главных медицинских сестер,
осуществлять управленческую деятельность на основе важнейших принципов
управления и широко использовать организационно-распорядительные,
социально-психологические и экономические методы управления.
Таким
образом, организационная структура управления сестринским персоналом ЛПУ
представляет собой сложную, взаимосвязанную управленческую систему, которая
может успешно функционировать и обеспечивать высокое качество сестринского дела
в ЛПУ только при условии эффективного использования всех потенциальных
возможностей каждого ее элемента.
Рассмотрим
последовательно, что представляет из себя каждый из элементов организационной
структуры управления сестринским персоналом ЛПУ.
Субъекты
управления сестринским персоналом
сестринский персонал управление
Субъекты
управления сестринским персоналом ЛПУ — это руководители сестринских служб
медицинских учреждений:
главные
медицинские сестры или заместители главных врачей по работе с сестринским и
младшим медицинским персоналом, директора больниц (домов) сестринского ухода и
хосписов.
В
последние годы в ряде крупных ЛПУ были введены должности заместителей главных
врачей по работе с сестринским и младшим медицинским персоналом, что
способствовало повышению качества управления сестринским персоналом и поднятию
авторитета руководителей сестринских служб ЛПУ.
Что
касается домов (больниц) сестринского ухода и хосписов, то они являются
учреждениями, в которых работают главным образом медицинские сестры и младший
медицинский персонал, и, следовательно, руководители этих учреждений также
являются руководителями сестринских служб данных ЛПУ. К сожалению, этих очень
нужных учреждений открыто пока недостаточно.
Главные
медицинские сестры, а также главные акушерки и главные фельдшера — это основная
группа руководителей сестринских служб ЛПУ, которые осуществляют руководство работой,
прежде всего старших медицинских сестер подразделений ЛПУ: старших медицинских
сестер, старших операционных медицинских сестер, старших акушерок, старших
фельдшеров и др. и обеспечивают стратегию совершенствования сестринского дела в
ЛПУ.
В
некоторых учреждениях, расположенных в нескольких крупных корпусах, введены
должности главных медицинских сестер лечебных корпусов при сохранении
должностей главной медицинской сестры больницы и старших медицинских сестер
лечебных отделений корпусов.
В
клиниках Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова введены должности
главных медицинских сестер клиник при сохранении должности главной медицинской
сестры при управлении всеми клиниками, а в каждой отдельной клинике
предусмотрены также должности старших медицинских сестер.
В
соответствии с Номенклатурой должностей медицинского и фармацевтического
персонала и специалистов с высшим профессиональным образованием в учреждениях
здравоохранения к должностям руководителей учреждения относится главная
медицинская сестра. Следовательно, главная медицинская сестра является
должностным лицом учреждения со всеми вытекающими отсюда правами и
ответственностью.
Тарифно-квалификационной
характеристикой на главную медицинскую сестру (приложение 2 к постановлению
Минтруда России от 27.08.97 N° 43) предусмотрено, что для занятия этой
должности необходимо высшее медицинское образование без предъявления требований
к стажу работы или среднее медицинское образование и стаж работы по профилю не
менее 5 лет.
Приказом
Минздрава России от 19.06.97 № 249 «О номенклатуре специальностей среднего
медицинского и фармацевтического персонала» установлено, что лица,
занимающие должности главных медицинских сестер, должны иметь специальность
«организация сестринского дела’. Данным приказом утверждены Положение о
специалистах по организации сестринского дела (далее — Положение) и
Квалификационная характеристика на указанных специалистов.
В
Положении конкретизированы требования к допуску на работу по специальности
«организация сестринского дела». К профессиональной деятельности в качестве
специалиста по организации сестринского дела допускаются лица, имеющие высшее
медицинское образование по специальности «Сестринское дело» или
среднее медицинское образование по специальностям: «Сестринское
дело«, »Лечебное дело«, »Акушерское дело» и сертификат
по специальности «Организация сестринского дела».
В
Положении наряду с общими требованиями подробно изложены обязанности, права и
ответственность указанных специалистов, что позволяет использовать его как
основу для разработки должностных инструкций для главных медицинских сестер.
Квалификационная
характеристика на специалистов со средним медицинским и фармацевтическим
образованием по специальности «Организация сестринского дела»
включает в себя подробный перечень общих и специальных знаний и общих умений,
которыми должны обладать указанные специалисты.
Эти же
требования предусмотрены при аттестации и сертификации главных медицинских
сестер.
Главная
медицинская сестра назначается и увольняется с работы приказом главного врача
ЛПУ.
Для
повышения эффективности управленческой деятельности главных медицинских сестер
в ряде крупных ЛПУ созданы службы главных медицинских сестер. Так, службы
главных медицинских сестер включают т. н. главных специалистов по определенным
направлениям деятельности — главных (старших) медицинских сестер больниц по
хирургии, педиатрии и др.; по работе с палатными медицинскими сестрами,
процедурными медицинскими сестрами, операционными медицинскими сестрами; по
обучению медицинских сестер и контролю за их работой и др. В ряде ЛПУ созданы
методические кабинеты по обучению и т. д.*
К
субъектам управления сестринским персоналом, т. е. в основном к главным
медицинским сестрам, предъявляются следующие основные требования.
1. При
назначении на должность главных медицинских сестер следует обязательно
учитывать их желание заниматься управленческой деятельностью и не назначать на
эту должность вопреки их желанию.
2. Кандидаты
на должности главных медицинских сестер должны обладать определенным комплексом
личностных общечеловеческих качеств, без которых невозможно осуществлять
управление людьми.
3. Руководители
должны иметь достаточную профессиональную подготовку в соответствии с
требованиями Квалификационной характеристики на специалистов по организации
сестринского дела и владеть подробной информацией о деятельности того ЛПУ, в
котором они работают (или будут работать).
4. Главные
медицинские сестры должны обладать знаниями о деятельности фондов обязательного
медицинского страхования (ОМС) и особенно о требованиях, предъявляемых ими к ЛПУ.
5. Эффективная
работа руководителей возможна только при наличии четко очерченного круга
должностных обязанностей, прав, ответственности и подчиненности. Особенно важно
определить непосредственных начальников главной медицинской сестры, имеющих
право давать ей приказы и указания. Как правило, их целесообразно ограничить
главным врачом, а при его отсутствии — лицом, его замещающим. Что касается
других руководителей ЛПУ, то главная медицинская сестра должна с ними
сотрудничать на равных, т. е. на партнерских условиях.
Круг
лиц, подчиняющихся главной медицинской сестре, должен быть ограничен старшими
медицинскими сестрами (акушерками, фельдшерами, фармацевтами).
6.      Комплексная,
системная, целенаправленная работа главных медицинских сестер, охват ими всех
актуальных проблем деятельности сестринского персонала ЛПУ возможны только при наличии
детально разработанных и утвержденных планов работы и регламента их
деятельности на месяц.
Значительно
расширяют их возможности по осуществлению эффективной управленческой деятельности
активизация работы Совета медицинских сестер и особенно создание аппарата
управления в виде введения должностей главных специалистов ЛПУ по направлениям
(по хирургии, педиатрии и др., старших медицинских сестер по обучению и
контролю, старших палатных, процедурных, операционных, участковых медицинских
сестер учреждения и др.), создание и организация работы учебно-методических
кабинетов и т. д. Исключительно важным для главных медицинских сестер следует
считать овладение правилами делегирования своих рутинных функций старшим
медицинским сестрам и главным специалистам.
7.
В связи с начатой
работой по реформированию здравоохранения — структурной перестройкой
стационарной помощи, перераспределением стационарных объемов медицинской помощи
на амбулаторно-поликлинический уровень, развитием сети дневных стационаров,
центров амбулаторной хирургии, консультативно-диагностических центров,
созданием службы врача общей практики и другими направлениями развития и
преобразования медицинских служб — крайне важно активизировать работу по
организации и адаптации деятельности сестринского персонала к работе в
реформируемых и преобразуемых ЛПУ.
8.
Важнейшим
обязательным элементом управленческой деятельности главных медицинских сестер
является систематический контроль за работой старших медицинских сестер,
выполнением ими своих должностных обязанностей по организации сестринского
ухода, внедрением стандартов деятельности сестринского персонала, обеспечением
высокого качества сестринского ухода и т. д. К этой работе главная медицинская
сестра должна шире привлекать членов Совета медицинских сестер.
9.
Эффективное
управление работой сестринского персонала возможно только при условии
постоянной заботы о них: об их здоровье, охране труда, создании благоприятного
психологического микроклимата в трудовом коллективе, оптимизации нагрузки,
удобном графике работы, предоставлении желающим возможности получения
дополнительного заработка и т. д.
10. Руководители сестринских служб должны постоянно повышать
свою квалификацию, изучать новые нормативные материалы, литературу по развитию
сестринского дела, опыт передовых руководителей сестринских служб и других ЛПУ,
внедрять их позитивный опыт в свою работу.
11.Руководители сестринских служб должны стремиться к лидерству
в своих организациях и влиять на других таким образом, чтобы они эффективно
работали на достижение целей эффективной сестринской помощи пациентам, при этом
подчиненные должны твердо знать, что их усилия будут известны руководителю и он
их должным образом оценит.
12.При оценке эффективности руководства руководителей
сестринских служб целесообразно использовать «управленческую решетку ,
модифицированную Блэйком и Мутоном. На этой решетке используются два основных
критерия: степень учета интересов людей и степень учета интересов производства,
при этом степень «заботы о человеке» и степень «заботы о
производстве» ранжируются по шкале от 1 до 9.
 Управленческая
решетка Блейка и Мутона с указанием средней и четырех крайних позиций
представлена на следующей схеме.
  
Рассмотрим
указанные на «решетке» позиции по оценке руководителей сестринских
служб:
1.1 —
обедненное управление(страх перед бедностью) — руководитель делает минимальные
усилия, чтобы только избежать увольнения. Подобный стиль по существу нельзя
назвать руководством, поскольку руководство сестринским персоналом практически
не осуществляется; 
1.9 —
управление в духе загородного дома (дома отдыха) — руководитель почти полностью
сосредотачивается на создании благоприятных условий для подчиненных, но
практически не заботится о повышении эффективности работы сестринского
персонала по обеспечению ими полноценного сестринского ухода; 
9.1 —
власть — подчинение (авторитет — подчинение) — руководитель полностью
игнорирует заботу о подчиненных и сосредоточен на обеспечении эффективности
работы сестринского персонала, используя свои властные полномочия. Это очень
жесткий стиль управления; 
5.5 —
организационное управление (организация) — эф-фективно управляя сестринским
персоналом и заботясь о подчиненных, руководитель сестринских служб достигает
как приемлемого качества сестринской помощи пациентам, так и благоприятного
морально-психологического климата в трудовом коллективе и удовлетворенности
подчиненных заботой о них; 
9.9 —
групповое управление (команда) — самый эффективный стиль руководства, поскольку
благодаря усиленному вниманию к подчиненным, заботе о них и обеспечению
эффективного руководства сестринским персоналом руководитель добивается того,
что подчиненные сознательно приобщаются к выполнению целей ЛПУ и обеспечивают
эффективный сестринский уход за пациентами. Этот стиль руководства обеспечивает
также отличный морально-психологический климат в трудовом коллективе и
удовлетворенность подчиненных постоянной заботой о них руководителей. 
Следовательно,
каждый руководитель сестринских служб должен стремиться к стилю управления,
соответствующему позициям 5.5 и 9.9. В’ то же время стили руководства,
соответствующие позициям 1.1, 1.9 и 9.1, неприемлемы для руководителей
сестринских служб, что должны принять к сведению первые руководители ЛПУ.
Указанные
критерии по «управленческой решетке» целесообразно использовать и для
оценки стиля руководства старших медицинских сестер.
13.Эффективная управленческая деятельность руководителей
сестринских служб ЛПУ возможна только при условии, что первые руководители
лечебно-профилактических учреждений будут всемерно поддерживать главных
медицинских сестер в их усилиях по развитию сестринского в ЛПУ и умело
корректировать их работу. Очень важно, чтобы руководителям сестринского
персонала были созданы оптимальные условия для работы: удобные рабочие
помещения, надежная связь со всеми службами ЛПУ, персональные компьютеры и
необходимая оргтехника, достойная оплата труда и т.д.
Объекты
управления сестринским персоналом
К
объектам управления сестринским и младшим медицинским персоналом относятся
должности среднего медицинского и фармацевтического персонала, младшего
медицинского и фармацевтического персонала, перечисленные в Номенклатуре
должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим
профессиональным образованием в учреждениях здравоохранения*.
В ряде
ЛПУ наряду с перечисленными появились новые должности: медицинские сестры —
консультанты по уходу за пациентами, медицинские сестры-координаторы,
медицинские сестры дневных стационаров и др.
В
последние годы в ЛПУ созданы специальные службы по анализу и учету работы с
застрахованными по ОМС, где большую и сложную работу ведут медицинские сестры,
медицинские статистики и медицинские регистраторы.
В ряде
ЛПУ организованы оперативные отделы (диспетчерские службы), где успешно
работают медицинские регистраторы и медицинские сестры.
К
объектам управления сестринским персоналом предъявляются определенные требования:
1. 
Работники,
занятые на должностях среднего медицинского и фармацевтического персонала,
должны иметь соответствующее образование, подтвержденное дипломом
государственного образца, сертификат специалиста и, желательно, аттестационную
категорию.
2. 
Работники должны
четко знать свои должностные обязанности, права и ответственность.
3. 
Работники должны
выполнять сестринские манипуляции в точном соответствии со стандартами
деятельности, утвержденными в установленном порядке и доведенными до сведения работников.
4. 
Нагрузка
работников, устанавливаемая руководителем учреждения, должна соответствовать
физиологическим возможностям работников качественно выполнять свои обязанности.
5. 
Для работников
необходимо создать благоприятные условия: составить оптимальные графики работы
и отпусков; обеспечить их средствами малой механизации труда; создать
диспетчерскую (оперативную) и транспортную (межотделенческую) службы; ввести
должности курьеров по учреждению; организовать централизованную службу
наркотиков (ЦСН); внедрить единую компьютерную сеть, объединяющую
автоматизированные рабочие места (АРМ); эффективно организовать работу
централизованного стерилизационного отделения (ЦСО) и других служб, оказывающих
помощь в первую очередь средним медицинским работникам лечебных отделений.
Особенно важно внедрять в учреждениях важнейший принцип организации работы: все
службы ЛПУ работают на максимальное удовлетворение потребностей лечебных
отделений».
6. 
Необходимо
обеспечить работникам безопасные условия труда, охрану их здоровья и т. д.
7. 
Исключительно
важно, чтобы руководители использовали все имеющиеся возможности действующего
законодательства для достойной оплаты труда работников (повышения, надбавки,
доплаты, премирование, использование средств ОМС и др.).
8. 
Важнейший фактор
обеспечения эффективной работы средних медицинских и фармацевтических
работников — создание условий для постоянного повышения их квалификации,
самоподготовки, прохождения аттестации и сертификации, а также включение лучших
и перспективных работников в резерв кадров для замещения должностей
руководителей и других наиболее важных для сестринского дела должностей в ЛПУ.
Литература:
1. 
Хейфец А.С.
Статья «Управленческая деятельность главных медицинских сестер больниц по
осуществлению контроля за работой сестринского и младшего медицинского
персонала». –Главная медицинская сестра, 2000, №1, с. 29; №2, с.7.
2. 
Статьи: Л.В.
Спирина и Г.И. Панасюк (Главная медицинская сестра, 2000, №0, с. 41-43); Н.Д.
Лада и Ж.В. Юн (Главная медицинская сестра, 2000 №1, с. 41-43); Т.И. Карева и М.Г.
Леушина (Главная медицинская сестра, 2000, №1, с.44-47).
3. 
Мескон М.Х.,
Альберт М., Хеудори Ф. Основы менеджмента / Пер. с англ. – М.: Дело ЛТД, 1944,
с. 493 – 498.