Применение
диуретиков при острой сердечной недостаточности
Диуретики
показаны при ОСН с симптомами задержки жидкости.
В/в
введение петлевых диуретиков оказывает одновременно вазодилатирующее действие,
проявляющееся быстрым (через 5–30 мин) снижением давления в ПП и ДЗЛА, а
также уменьшением легочного сосудистого сопротивления. При болюсном введении
высоких доз фуросемида >1 мг/кг существует риск рефлекторной
вазоконстрикции. Это необходимо учитывать особенно у больных с ОКС, когда
диуретики желательно использовать в малых дозах, отдавая предпочтение
вазодилататорам. При тяжелой декомпенсации СН диуретики способствуют
нормализации давления заполнения камер сердца и могут достаточно быстро
уменьшить нейрогормональную активность.
Средствами
выбора являются петлевые диуретики, которые оказывают выраженное мочегонное
действие. Лечение можно начать на догоспитальном этапе. В дальнейшем следует
титровать дозу до достижения клинического эффекта и уменьшения симптомов
задержки жидкости. Введение ударной дозы фуросемида с последующей инфузией
более эффективно, чем повторное болюсное введение.
Применение
диуретиков при ОСН:
					







– Начальные
дозы подбирают с учетом клинического состояния
– Титрование
дозы в зависимости от клинического ответа
– Снижение
дозы при уменьшении степени выраженности задержки жидкости
– Мониторирование
калия и натрия в сыворотке крови, а также функции почек (каждые 1–2 суток) в
зависимости от реакции на лечение
– Коррекция
потерь калия и магния


Дозировка и
способы введения диуретиков











































Тяжесть задержки жидкости
Диуретик
Доза (мг)
Комментарии


Умеренная
Фуросемид,        
20–40

Per os или в/в. Титрование
дозы в зависимости от ответа
Мониторирование содержания
калия, натрия, креатинина и АД



Или Буметанид
0.5–1.0


Или Торасемид
10–20


Тяжелая
Фуросемид
40–100
В\В


Или Фуросемид инфузия
5–40 мг/ч
Инфузия фуросемида
эффективнее, чем бюлюсное введение.


Буметанид
1–4
Per os или в\в


Или Торасемид
20–100
Per os


Рефрактерность к
фуросемиду
Добавить торасемид
10 – 20 (до 100) мг в
сутки
Нарушение функции почек не
сказывается на фармакологических свойствах торасемида, т. к. препарат
метаболизируется на 80% в печени


Гидрохлортиазид
25–50 дважды в сутки
Комбинация с тиазидамими
лучше, чем только высокие дозы петлевых диуретиков


Или Метолазон
2,5–0 однократно в сутки
Больший эффект
достигается, при клиренсе креатинина < 30 мл/мин


Или Спиронолактон
25–50 однократно в сутки
Оптимальный выбор при
отсутствии почечной недостаточности и гиперкалиемии


Рефрактерность к петлевым
диуретикам и тиазидам
Добавление допамина для
почечной вазодилатации или добутамина в качестве инотропного средства
При наличии почечной
недостаточности рассмотреть вопрос о проведении ультрафильтрации или
гемодиализа




дозировка
диуретик сердечный недостаточность
Новый
диуретик торасемид – самый эффективный из современных петлевых диуретиков.
Биоусвояемость торасемида достигает 80–90%, что в 2 раза выше, чем у
фуросемида, что определяет его предсказуемый мочегонный эффект. Торасемид,
ингибируя реабсорбцию ионов натрия, калия и хлора, одновременно блокирует
эффекты альдостерона, и, благодаря этому, в меньшей степени, чем фуросемид,
способствует экскреции калия. Торасемид на 80% метаболизируется в печени,
поэтому нарушение функции почек практически не сказывается на его
фармакодинамических свойствах. В сравнительных исследованиях с фуросемидом на
234 больных торасемид на 52% снижал риск госпитализации, связанных с
обострением ХСН. В проспективном исследовании 2 303 больных с ХСН,
рандомизированном в соотношении 1:1 получавших торасемид или фуросемид, было
продемонстрировано достоверное снижение сердечно-сосудистой (на 53%,
p<0,013) и общей (на 41%, p<0,035) смертности на торасемиде.
Тиазидные
диуретики и спиронолактон могут использоваться в сочетании с петлевыми
диуретиками. Сочетание низких доз препаратов более эффективно и сопряжено с
меньшим риском возникновением побочных эффектов по сравнению с введением
высоких доз одного диуретика. Сочетание петлевых диуретиков с добутамином,
допамином или нитратами более эффективно и безопасно, чем монотерапия
диуретиком в более высоких дозах.
Устойчивость
к диуретикам – состояние, при котором клинический ответ на лечение снижается
или полностью исчезает раньше, чем устраняются симптомы задержки жидкости. Ее
развитие связано с плохим прогнозом. Наиболее часто она наблюдается у больных с
тяжелой ХСН при длительном лечении диуретиками, а также при острой гиповолемии
после в/в введения петлевых диуретиков.
Причинами
развития устойчивости к диуретикам могут быть следующие:
– уменьшение
внутрисосудистого объема;
– нейрогормональная
активация;
– реабсорбция
натрия при гиповолемии;
– снижение
канальцевой секреции (почечная недостаточность, прием нестероидных
противовоспалительных средств);
– снижение
перфузии почек (низкий СВ);
– нарушения
кишечного всасывания пероральных форм;
– несоблюдение
режима приема препарата или диеты (высокое потребление натрия).
Для борьбы
с устойчивостью к диуретикам рекомендуются следующие меры:
– нормализация
потребления натрия, воды и наблюдение за электролитным составом крови;
– восполнение
дефицита жидкости при гиповолемии;
– повышение
дозы и / или частоты приема диуретиков;
– в/в
болюсное введение (более эффективно, чем прием рer os) или в/в инфузия (более
эффективно, чем болюсное введение);
– комбинированная
терапия: торасемид + ГХТЗ, торасемид + спиронолактон, фуросемид + ГХТЗ;
фуросемид + спиронолактон; метолазон + фуросемид, фуросемид + ГХТЗ +
спиронолактон; комбинация диуретика с допамином или добутамином;
– уменьшение
дозы ИАПФ или использование очень низких доз ИАПФ.
Если
вышеуказанные способы неэффективны, решить вопрос об ультрафильтрации или
гемодиализе.
Хотя у
большинства больных лечение диуретиками относительно безопасно, тем не менее,
побочные эффекты развиваются достаточно часто и могут угрожать жизни. К ним
относятся нейрогормональная активация, гипокалиемия, гипомагниемия и
гипохлоремический алкалоз, приводящие к тяжелым аритмиям и нарастанию почечной
недостаточности. Избыточный диурез может слишком сильно уменьшать ЦВД, ДЗЛА,
диастолическое наполнение желудочков сердца с последующим уменьшением СВ вплоть
до шока, особенно у больных с тяжелой СН, преимущественно диастолической
недостаточностью или дисфункцией ПЖ.
Применение
диуретиков при хронической сердечной недостаточности
В отношении
диуретиков складывается парадоксальная ситуация. Ни у кого не вызывает сомнений
необходимость применения диуретиков при декомпенсации ХСН, однако не существует
ни одного исследования с позиций «доказательной медицины», которое доказало бы
эффективность мочегонных средств.
Основное
показание для назначения мочегонных препаратов – клинические признаки и
симптомы избыточной задержки жидкости в организме больного ХСН, однако, следует
помнить о том, что диуретики обладают двумя негативными свойствами – гиперактивируют
нейрогормоны ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также вызывают
электролитные нарушения.
Принципы
терапии диуретиками:
– комбинируются
с иАПФ, что позволяет снизит дозу мочегонных средств при одинаковом клиническом
эффекте;
– назначается
слабейший из эффективных диуретиков с целью предотвращения развития зависимости
пациента от мочегонных средств, а также иметь резерв по типу и дозе диуретика в
период декомпенсации ХСН;
– назначаются
ежедневно в минимальной дозе с достижением положительного баланса жидкости по
диурезу в фазу терапии декомпенсации ХСН – 800–1000 мл, при поддерживающей
терапии – 200 мл под контролем массы тела.
Характеристика
наиболее используемых диуретиков. В настоящее время в основном применяются две
группы диуретиков – тиазидные и петлевые.
Из группы тиазидных
диуретиков предпочтение отдается гидрохлортиазиду, который назначается при
умеренной ХСН (II–III ФК NYHA). В дозе до 25 мг в сутки вызывает минимум
побочных реакций, в дозе более 75 мг могут регистрироваться дисэлектролитные
расстройства. Максимальный эффект – через 1 час после приема, длительность
действия – 12 часов. Рекомендован прием утром натощак.
Один из
наиболее мощных петлевых диуретиков – фуросемид, начальный эффект – через
15–30 минут, максимальный эффект – через 1–2 часа, продолжительность действия –
6 часов. Диуретический эффект сохраняется также при сниженной функции почек.
Доза варьирует от степени выраженности симптомов ХСН – от 20 до 500 мг в сутки.
Рекомендован прием утром натощак. Этакриновая кислота – препарат, похожий на
фуросемид, однако, из-за действия на разные ферментативные системы петли Генле
может применятся при развитии рефрактерности к фуросемиду, либо комбинироваться
с ним при упорных отеках. Дозировка – 50–100 мг в сутки, максимальная доза – 200
мг. Рекомендован прием утром натощак.
Размещено
на Allbst.ru