План.
Введение.
1. Клиника и диагностика.
2. Аномалии и дефекты физического строения.
3. Дефекты высшей нервной деятельности.
4. Состояние центральной нервной системы.
Литература.На современном этапе изучения хромосомных болезней человека, особый
интерес представляет разрешение 2х основных вопросов генетики человека.
Во-первых, особое значение приобрело изучение деталей клинической
симптоматики. Сопоставление особенностей цитологических и клинических
данных, дать возможность подойти к уточнению локализации мутантных генов в
хромосомах, а в дальнейшем к составлению цитогеническойкарты хромосом
человека.
Во-вторых, в настоящее время уже достаточно хорошо известны
морфологические изменения в кариотипе, встречающиеся при ряде хромосомных
болезней человека, но очень мало известны факторы, предрасполагающие к
появлению этих абераций, а также механизмы, по которым они модифицируют
фенотип. Представляется очень важным выяснение факторов,которые повышают
частоту не расхождения хромосом в гаметогецине, на первых стадиях деления
яйцеклетк и на более поздних периодах постэмбрионального развития.
Изменение в хромосомном аппаратеклетки, встречающихся в этом последнем
случае, не всегда вызывают конгентальные проявления, но измененные клетки
переживают внутри организма и приводят к образованию новых патологических
клеточных популяций в виде мутантных клопов. Так уже хорошо известно, что
врожденные хромосомные аномалии значительно увеличивают риск развития в
дальнейшем некоторых типов опухолей. Известно, что у носителей трисомии по
21-й хромосоме в 20 раз чаще имеет место открытый лейкоз, чем у людей,
имеющих нормальный кариотип, и в 2,6 раза- раковые опухоли.
К решению этих вопросов ученые пытаются подойти при изучении одной из
наиболее хорошо известных хромосомных болезней, считавшейся долгое время
синдромом, но сейчас имеющий полное основание считаться болезнью,- болезнь
Дауна. Хотя она была описана Лангдоном Дауном много лет назад (1866г), ее
этиология и патогенез оставались невыясненными до самого последнего
времени, несмотря на то, что она не переставала привлекать к себе внимание
большого числа исследователей. Чрезвычайно обширная литература по этому
вопросу никак не разрешала проблем ее патогенеза, и поэтому понятен тот
огромный интерес, который вызвал появление известного сообшения Lejeune,
Turpin и Gautier, которые в 1959г. впервые обнаружили в хромосомном наборе
детей с болезнью Дауна постоянные цитологические изменения, позволяющие
рассматривать это заболевание как мутацию на уровне целой хромосомы.
Предположения о возможности хромосомной мутации как основы болезни Дауна
обсуждались и раньше. Так, два крупнейших генетика нашего времени-
Waardenburg в 1932г и Penrose в 1939г- уже высказывали эту гипотезу на
основании особенностей генетических механизмов при этом заболевании.
Одним из доказанных в настоящее время факторов, ведущих к не
расхождению хромосом у человека, является пожилой возраст матери.
В явной связи с патологическим предрасположением к не расхождению
хромосом стоит и повышенная частота спонтанных абортов у матери, имеющих
ребенка с трисомией по 21-й хромосоме. Изучение факторов, способствующих
возникновению хромосомных аберраций и особенно не расхождению хромосом,
является очередной задачей клинико-генетического изучения хромосомных
болезней. При этом могут иметь значение внешние факторы, к которым следует
отнести: радиацию, инфекции
и др., влияющие в течение жизни матери на ее гаметы и приводящие к не
расхождению хромосом во время гаметогенеза.В этом отношении представляют
интерес работы Collmann, Stoller(1965), Day(1966) и другие, подтверждающие
ранее высказанные предложения о неравномерном распределении случаев болезни
Дауна.
При применении методов эпидемиологического анализа в изучении
хромосомных болезней человека удалось выявить сгущение случаев болезни
Дауна в органических популяционных группах, определенных определенным
географическим районом и определенной сезонностью. Robinson и Puck (1965),
отметив эти особенности, ставили их в связь с эпидемией краснухи.
За последнее время высказывается предположение о влиянии вирусных
инфекции, ведущих к хромосомным аберрациям (Nikhols, Levan, Aula, Norrby
1964; Nihols 1966)
Несомненна также возможность влияния на учащение не расхождения и
факторв внутренней среды. Большой интерес вызвали исследования Fialkow,
Uchida, Hecht, Motulsky (1965) , Fialkow (1966). Изучались антитела к
щитовидной железе как у матери, имевших ребенка с болезнью Дауна, так и
матерей с нормальным потомством. Оказалось, что в первой группе антитела
были обнаружены в два раза чаще, чем в контроле. Было выявлено явное
сочетание между аутоиммунизацией к щитовидной железе и хромосомными
аномалиями.
Болезнь Дауна является очень удобной моделью потому, что по сравнению
с генными мутациями, она встречается на много раз чаще.
Нарушение хромосомного баланса при наличии лишней 21-й хромосомы
представляет значительный интерес для сравнительного изучения особенностей
симптомокомплекса, соответствующего этой аномалии. Болезнь Дауна имеет
выраженную и характерную клиническую картину, позволяющую выявить это
заболевание с момента рождения.Болезнь Дауна представляет собой одну из особых форм врожденной
умственной отсталости, сочетающейся с характерными соматическими аномалиями
и дефектами физического строения.
Болезнь Дауна не является задержкой развития, а обусловлена
своеобразным развитием организма в связи с наличием лишней 21-й хромосомы.
Закономерное сочетание внешних признаков делает больных чрезвычайно
похожими друг на друга. С возрастом, когда фамильные черты усиливаются,
внешнее сходство становится менее заметным. На основании характерных
внешних признаков можно уже на расстоянии поставить диагноз болезни Дауна.
Весь вид больного – строение лица, фигура, движения, походка – столь
характерны, что Konig(1959),считает более правильным говорить не о
диагностике болезни Дауна, а об «узнавании» таких больных.Дефекты строения при болезни Дауна касаются многих систем организма,
являются весьма стереотипными и в своей совокупности формируют
характерный облик больного, позволяющий поставить диагноз на расстоянии.
Дети, страдающие болезнью Дауна, отстают в росте от сверстников.
Рост, взрослых мужчин с болезнью Дауна, редко превышает 155см, рост женщин-
145см (Engler 1958). Фигура больных приземистая, неуклюжая, плечи опущены,
голова наклонена вперед. Живот – вследствие гипотонии брюшных мышц —
увеличен в размере, выпячен.
Весьма характерны аномалии строения головы и лица. Типична круглая,
небольших размеров голова со скошенным и уплощенным затылком (рис.№1).
При болезни Дауна почти всегда имеет место брахицефалическая форма
черепа. Эта конфигурация черепа с возрастом становится более выраженной.
Это происходит из-за неравномерного роста костей черепа и дефектов
окостенения черепных швов. При рождении размеры родничков оказываются
увеличенными по сравнению со здоровыми детьми. Нередко встречаются Рис.
1. Уплощенный третий родничок и костные дефекты в виде
перепончатых затылок
участков костей черепа, также связанные с аномалиями (больной В.
14 лет).
окостенения. Характерно позднее закрытие родничков.
Характерный вид, присущий детям с болезнью Дауна, в значительной мере
обусловлен своеобразными аномалиями строениями лица. Лицо уплощено,
плоскости лица и затылка располагаются параллельно (рис.№2).
Типичен плоский, узкий, часто морщинистый лоб с низкой границей
оволосения. Глазные щели узкие, с косым разрезом, идущим снаружи, сверху
вниз и внутрь. В области внутреннего угла глаза, от верхнего века к
нижнему, идет кожная складка, называемая эпикантом. Эта аномалия строения
глазных щелей дала повод некоторым зарубежным
Рис.2.Параллельное расположение
плоскости лица и затылка, узкий
лоб, низкая граница оволосения
(больной Л., 17 лет).
авторам совершенно безосновательно назвать болезнь Дауна монгомумом или
монголоидной идиотией. Строение эпиканта совершенно отлично от того, что
встречается у представителей монгольской расы.
Частым симптомом является косоглазие, которое вызывается не
поражением черепно-мозговых нервов, а является следствием гипотонии глазных
мышц (Engler 1958).
Особенности формы носа относятся к наиболее часто встречающимся при
этом заболевании аномалиям: нос короткий, с плоской переносицей и
расширенным основанием, что связано с недоразвитием костей носа (рис.№3);
ноздри широкие, открыты в вертикальной плоскости; нередко наблюдается
асимметричное расположение носовой перегородки носовых раковин; слизистая
носа атрофична и часто подвергается катаральным воспалениям.
Костный скелет лица обнаруживает ряд других типичных для этого
заболевания аномалий. Так, скуловые дуги всегда выступают. Верхняя челюсть
недоразвита и представляется короткой и узкой. Нижняя челюсть выдается
вперед (рис.№2). Неправильное развитие и окостенение небных отростков
верхней челюсти ведет к образованию крутого, высокого неба (рис.№4).
Рот обычно полуоткрыт, губы толстые, бесформенные, плохо очерченные;
нижняя губа выпячена, отвисает. На губах очень часто появляются
рецидивирующие вертикальные трещины, которые возникают преимущественно в
углах рта или по средней линии на нижней губе. Очень типичен грубый,
утолщенный язык с характерными глубокими поперечными бороздами (рис.№5).
Язык нередко высовывается из полуоткрытого рта (рис.№6)
Некоторые авторы считают, что это связано не с увеличением размера языка,
а с недоразвитием верхнейчелюсти, ведущим к уменьшению полости рта (Engler,
Benda).
Определенное диагностическое значение представляет своеобразный тембр
голоса. Наблюдается грубый, хриплый, низкий голос в сочетании с
косноязычной речью. Ученые полагают, что эти особенности голоса обусловлены
утолщением голосовых связок, относительно высоким расположением гортани и
недостаточным развитием придаточных пазух носа, которые вследствие этого
утрачивают способность резонировать.
Частым симптомом при болезни Дауна являются аномалии зубов. Форма
зубов неправильная. Они низкие и тупые, или узкие и острые. Между зубами
имеются промежутки; часто отсутствуют боковые резцы (рис.№7).
Нарушение трофики зубов ведет к кариесу и раннему выпадению. Обширные
кариозные изменения наблюдаются как в постоянных зубах, так и в молочных,
причем последние подвергаются кариозному процессу чаще, чем у здоровых
детей. Исследования В.Е. Горфунг (1959г) показали, что, в отличие от
здоровых детей, кариозный процесс при болезни Дауна носит острый характер,
развивается вскоре после прорезывания молочных зубов и быстро приводит к их
разрушению.
О.Г. Латышова (1962г), изучавшая изменения зубов при болезни Дауна,
обнаружила кариес 4-24 зубов у 42 детей из 43. Автор подчеркивает наличие
значительной гипоплазии эмали, особенно молочных и постоянных моляров.
Отличаются также и нарушение порядка прорезывания зубов. Так, вместо
резцов первыми могут прорезываться моляры. Часто прорезывание зубов
значительно задерживается.
При болезни Дауна часто ненормально формируются ушные раковины.
Аномалии их строения проявляются в асимметрии, уменьшение размера и
изменение формы. Ушные раковины мягкие, дряблые, рисунок ушной раковины
может быть неполным; верхний завиток обычно свисает. Мочки ушей плохо
развиты и оказываются приросшими. Встречается сужение наружного слухового
прохода.
Описанные аномалии строения головы, лица, зубов и ушных раковин
особенно подчеркиваются своеобразным выражением лица. Оно маловыразительно,
часто гиперемировано в области щек и представляется в покое амимичным. Кожа
лица сухая с наклонностью к шелушению и экземам. Диагноз главным образом
ставится благодаря этому характерному строению лица, отличающему больного с
болезнью Дауна от других видов олигофрении.
При болезни Дауна значительные изменения обнаруживаются со стороны
строения грудной клетки. Грудная клетка узкая и часто деформирована.
Встречается асимметричная форма грудной клетки вследствие выпячивания или
западания одной ее половины. Наиболее частой деформацией грудной клетки
является так называемая «куриная грудь»- киле видное выпячивание грудины и
« воронкообразная грудь»- углубление по средней линии грудины. Выраженность
этих деформаций может варьировать в больших пределах – от грубой до легкой
степени.
Довольно закономерны изменения конечностей при болезни Дауна.
Типичен акроцианоз и мраморность кожных покровов конечностей. Весьма часто
сочетание гипотонии мышц конечностей с переразгибанием суставов (рис.8).
Конечности укорочены по сравнению с размерами туловища. Особенно малы
кисти и стопы. Малые размеры кистей и стоп связаны с укорочением костей
пястья и плюсны. Метакарпальные кости и фаланги недоразвиты; часто
встречается атрофия средней фаланги мизинца, укорочение и искривление
основной и средней фаланги, а также изогнутая под углом ногтевая фаланга
мизинца — клинодактилия (рис.№9).
Рука обычно имеет «паловидную» форму. Пальцы рук широкие и плоские.
Между укороченными пальцами могут встречаться межпальцевые кожные
перепонки — так называемые «плавательные перепонки» (рис.№10).
Стопы также изменены. Отмечается наклонность к плоскостопию, что, по-
видимому, связано с гипотонией мышц свода стопы и слабостью связочного
аппарата. Промежуток между 1и 2 пальцами стопы увеличен. Часто отмечается
перонеальное отставание пальцев стопы, причем 4 палец часто лежит на 3 и
5 пальцах. Синдактилия между 2 и 3 пальцами бывает резко выражена
(рис.№11).
У больных с синдромом Дауна встречается также синдактилия между 3
и 4 пальцами, что в нормальной популяции наблюдается крайне редко.
Встречается ряд аномалий развития внутренних органов. В первую
очередь, к ним следует отнести различные пороки сердца, в особенности
незаращение межпредсердной или межжелудочковой перегородок. Реже
встречается незарашение боталлова протока и тетрада Фалло. С наличием
пороков сердца связаны цианоз лица и акроцианоз при болезни Дауа. Дети с
тяжелыми пороками сердца умирают или после рождения, или в первые годы
жизни.
Вследствие гипотонии мышц брюшной стенки живот выпячен (рис.№12).
Определяется низкое расположение пупка. Нередки пупочные грыжи (из-за
слабости пупочного кольца) и грыжи белой линии живота. У детей, страдающих
болезнью Дауна, часты запоры. У
больных детей в первые годы жизни не редко отличается отставание развития
наружных половых органов; в период полового созревания оно нормализуется.
Гипоплазию половых органов и крипторхизм в качестве частого симптома
болезни Дауна отличают Sterns и соавторы (1960).
Сочетание болезни Дауна с такими уродствами, как косолапость, волчья
пасть, заячья губа, атрезия пищевода, или прямой кишки и другие,
встречаются очень редко.
Приведенные данные свидетельствуют о большом разнообразии аномалий
строения различных органов, однако ни один из перечисленных симптомов в
отдельности не является патогномичным для болезни Дауна. Некоторые из
указанных симптомов с различной частотой могут встретиться и в нормальной
популяции. Клиническая картина болезни Дауна определяется лишь сочетанием
этих разнообразных аномалий.
Одним из ведущих симптомов, характеризующих болезнь Дауна, является
изменение высшей нервной деятельности в форме умственной отсталости
различных степеней: от легкой дибильности до полной идиотии. Наиболее
часто снижение интеллекта носит характер имбизильности.
Дети, страдающие болезнью Дауна, только в единичных случаях способны
обучаться в обычной школе. Даже в специальных школах, Дети с болезнью Дауна
учатся с большим трудом. Многие по несколько раз дублируют один и тот же
класс; многие не в состоянии продвинуться дальше 1-2 класса.
При болезни Дауна резко страдают функции второй сигнальной системы,
особенно способность к обобщению, сравнению и анализу. Нарушение
абстрактного мышления находит выражение в затруднении счета и решении
арифметических задач. Элементарные навыки чтения и письма удаются несколько
лучше. Память и внимание оказываются значительно сниженными. Больные часто
не могут запомнить даже не большие стихотворения. Смысловая память страдает
больше, чем механическая.
Весьма типична повышенная отвлекаемость детей с болезнью Дауна. Они
не могут сосредоточится, быстро теряют интерес к однообразной игре, работе,
занятиям, легко утомляются. Это является результатом чрезмерной
истощаемости корковых процессов, затрудняющей обучение даже в специальной
школе.
Состояние эмоциональной сферы больных характеризуется рядом особенностей,
отличных от других форм слабоумия. Г. Е. Сухарева так описывает нарушение
эмоциональной и волевой сферы этих больных: “Эмоции мало дифференцированы,
отсутствуют иничиатива и самостоятельность. Поступки определяются
повышенной внушаемостью, подражательностью или минутными желаниями. Часто
не мотивированное упрямство, негативизм”. Благодаря способности к
подражанию больным удается привить элементарные житейские навыки и научить
их выполнять несложные трудовые процессы. Больные старшего возраста
способны выполнять работу, не требующую большой физической силы и
инициативы. При болезни Дауна значительно
выражены речевые нарушения. Речь развивается поздно; часто только к 4
годам больные начинают произносить первые слова. Словарный запас очень мал,
конструкция фраз затруднена. Наличие выраженных расстройств
артикуляции затрудняет общение с больными.
Особая склонность этих детей к музыке, о которой обычно
сообщают родители, является, по-видимому, преувеличенной и не превышает
обычную живую ориентированную реакцию этих детей на новые, достаточно
сильные раздражители.
Наряду с расстройствами ВНД, при болезни Дауна отличается и
недостаточность моторики. Больные неуклюжи, не способны выполнять тонкие,
координированные движения руками, не умеют правильно соразмерять движения,
хотя настоящих мозжечковых расстройств не отличается. Дети с глубокими
степенями у. о. Так и не научатся ходить, хотя параличи и расстройства
координации у них отсутствуют (рис. 13).Грубые очаговые симптомы выпадения при исследовании ЦНС при
болезни Дауна встречаются редко. С большим постоянством выявляются
значительные отклонения функции зрительного и вестибулярного анализаторов.
К ним относятся аномалии рефракции в виде миопии, гиперлитропии,
астигматизма. Эти расстройства могут быть выявлены и учтены только у детей
школьного возраста и при условии не резкого отставания умственного
развития.Список использованной литературы.
1. Краткая медицинская энциклопедия-М., Москва «С. Э.»-1989г.
2. Болезнь Дауна «Клинические и цитонические исследования» М.,1966г.
3. Хромосомные болезни человека /Годинова А. М./ Л., 1965г.
4. Популярная медицинская энциклопедия /под ред. Б. В. Петровского/- М.,
1988г.————————
Рис. 3. Уплощение спинки носа (больная Н., 27 лет).Рис. 4. Высокое небо
( больной А., 17 лет).Рис. 5. Утолщенный складчатый язык (больной А., 17 лет)
Рис. 6. Характерный вид больного
С открытым ртом и высунутым языком ( больной Г., 8 лет).Рис. 7. Аномалия развития зубов (больной Е., 17 лет)
Рис. 8. Выраженная гипертония мышц (больной В., 8 лет).
Рис. 9. Деформация мизинца – клинодактилия (больной С., 9 лет).
Рис. 10. Наличие «плавательных перепонок» между пальцами (больной К., 12
лет).Рис.11. Синдактилия между 2-3 пальцами стоп (больной А., 17 лет).
Рис. 12. Выпячивание живота
Вследствие гипертонии мышцРис. 13. Больной В., 8 лет с резкой задержкой развития и моторики.