ЗНАЧЕНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ БЕСПЛОДИЯ.
Бесплодие в браке — важная медико-социальная проблема. В настоящее
время каждая десятая супружеская пара является бесплодной. Брак считается
бесплодным, если супруги живут половой жизнью без применения контрацептивов
в течение 2-х лет. До недавнего времени для всех культур прошлого было
характерно убеждение, что в бесплодии в браке повинна женщина. В настоящее
время установлено, что фертильность (плодовитость) семьи зависит в равной
мере от репродуктивного потенциала как женщины, так и мужчины.
На практике чаще всего в бездетности повинна семейная пара вследствие
перенесенных супругами воспалительных заболеваний органов половой сферы.
Установлено, что 75% бесплодия в браке обусловлено хроническими
воспалительными процессами в гениталиях, вызванными простейшими
(трихомониаз), бактериальной микрофлорой (стрептококки, стафилококки,
кишечная палочка), хламидиями, гарднереллами, а также плохо леченными
венерическими заболеваниями (гонорея и другие специфические инфекции).
Ранее считалось, что бесплодие, зависящее от иммунологических причин,
составляет 5% от всех случаев бездетности в семье. Как правило, это
связывали с наличием антиспермального иммунитета, местным конфликтом,
обусловленным антителами к сперматозоидам. При этом антителам к яйцеклетке,
в частности к ее прозрачной зоне, внимания практически не уделяли. В
последние полтора десятилетия было установлено, что в редких случаях
инфертильность связана с повышенной степенью гистосовместимости супругов по
антигенам HLA, то есть в данном случае имеет значение иммуногенетический
компонент. В самое последнее время было доказано, что при наличии у
супругов хронического воспалительного процесса, кроме нарушений функций
эндокринной системы, которые часто сопровождают хроническое воспаление
гениталиев, в патогенезе бесплодия существенная роль принадлежит иммунным
реакциям системного и местного характера. Их нарушение обусловлено поломкой
эндокринно-иммунных регуляций, что в результате приводит к развитию
вторичного иммунодефицита (ВИД), усугубляющего бесплодие. Возникает
порочный круг: воспаление, нарушение эндокринно-иммунных регуляций,
вторичный иммунодефицит.
Таким образом, на данном этапе развития иммунологии доказано, что
бесплодие в браке может зависеть от следующих причин, обусловленных
иммунологическими факторами: 1) вторичный иммунодефицит; 2) антиспермальный
(и, вообще, антигаметный) иммунный конфликт; 3) повышенная степень
гистосовместимости между супругами. 1. Вторичный иммунодефицит как один из
факторов риска бездетности в семье.
Вторичный иммунодефицит (ВИД) может сопровождать бесплодие,
проявляющееся привычным невынашиванием плода (выкидыши в 1-м триместре)
либо отсутствием зачатия. В первом случае ВИД возникает на фоне
воспалительных заболеваний детородных органов и, почти как правило,
дисфункции яичников у женщины; во втором — чаще всего на фоне
воспалительных заболеваний гениталиев у мужа. Последнее на практике почти
как правило связано с хроническим неспецифическим простатитом, приводящем к
патоспермии, и далее, к инфертильности (см. соответствующее метод.
пособие). При обращении бездетной пары к врачу-клиническому иммунологу
необходимо провести обследование мужчины, женщины и в целом супружеской
пары.
Обследование женщины проводится вне беременности и имеет целью
выяснить следующее: 1. Подробный анамнез (отметить возраст наступления
месячных); 2. График базальной температуры в течение 3-х циклов; 3. АД в
течение 2-3-х недель; 4. Наличие токсоплазматических антител; 5.
Концентрацию сахара в крови; 6. Результаты гормонального исследования (17-
КС, ОКС, эстрогены — на7-й, 14-й, 21-й день цикла, как альтернатива —
кольпоцитограмма); 7. Метросальпингография; 8. Обзорный снимок матки и
придатков матки; 9. Ультразвуковое исследование матки и придатков.
Обследование мужчины заключается в проведении спермограммы (анализ
эякулята) с целью выявления степени патоспермии.
Обследование супружеской пары включает: 1. Бактериологический анализ
биологических сред. Для женщины — мазок выделений для выявления трихомонад;
посев влагалищных выделений и цервикальной слизи для выявления банальной
микрофлоры, урео- и микоплазм; соскоб слизистой шейки матки и уретры — для
выявления хламидий и гарднерелл. Для мужчины — мазок выделений из уретры,
посев спермы и сока простаты; для выявления хламидий и гарднерелл — соскоб
слизистой уретры. 2. Проведение иммунограммы. Правило: Женщине детородного
возраста иммунограмма проводится либо в середине первой фазы цикла, либо не
менее чем за 4-5 дней до начала очередных месячных. 3. Определение группы
крови и резус-фактора. 4. Типирование по антигенам гистосовместимости
системы HLA.
Первое, что необходимо предпринять после проведения исследований — в
случае патоспермии, выявленной у бесплодного супруга — направить его на
дальнейшее обследование и лечение к сексопатологу (урологу, андрологу). На
практике в процессе сбора анамнеза и анализа результатов исследования
клинический иммунолог еще до результатов ИГ может составить четкое
представление о том, сопровождается ли бесплодие женщины вторичным
иммунодефицитом либо могут иметь место только некоторые изменения иммунных
реакций в результате воспалительного процесса. Следует помнить, что диагноз
ВИД обязательно должен быть подкреплен соответственными жалобами больного
(больной), которые укладываются в СПУ — синдром повышенной утомляемости.
Этой группе больных также присущи клинические признаки ВИД, характерные для
инфекционного синдрома.
Параллельное обследование мужа и жены методами бактериологического
анализа для клинического иммунолога имеет особую важность в связи с тем,
что, во-первых, это дает возможность уточнить причину привычного
невынашивания плода либо отсутствия зачатия вследствие поражения органов
репродукции воспалительным процессом; во вторых, более точно определить
характер и степень ВИД (например, хламидиозная инфекция является
иммунозависимой в связи с ее иммуносупрессивным действием), в третьих,
более адекватно осуществить иммунокоррекцию и иммуностимулирующую терапию.
Результаты иммунограммы, наряду с данными анамнеза (наличие
клинических признаков иммунодефицита либо их отсутствие), позволяют решить,
можно ли данной женщине, страдающей привычным невынашиванием плода (в
равной мере — отсутствием зачатия), либо данному мужчине, страдающим
бесплодием на фоне хронического простатита, поставить диагноз вторичного
иммунодефицита.
Следует помнить, что незначительное (на 10-15%) снижение числа
Тхелперов вообще характерно в настоящее время для жителей нашего региона;
естественно, что при этом будет несколько смещаться влево
иммунорегуляторный индекс (ИРИ). Кроме того, умеренное повышение количества
Влимфоцитов (ЕАС-РОК) всегда ассоциируется с недавно перенесенным
воспалительным заболеванием.
Обычно при наличии ВИД у женщин с полиэтиологической причиной
выкидышей в ранние сроки беременности для ИГ характерны те же признаки, что
и при наличии ВИД у больных хроническим неспецифическим простатитом мужчин
(см. соотв. метод. пособие): 1) существенное снижение числа Т-хелперов; 2)
значительное уменьшение ИРИ; 3) достоверное повышение количества В-
лимфоцитов. При отсутствии зачатия количество В-лимфоцитов может находиться
в пределах нормы, но часто наблюдается снижение абсолютного количества
Тлимфоцитов в целом. Отмечаются также изменения числа регуляторных клеток,
чаще в сторону уменьшения.
Изменениям в ИГ, как правило, сопутствует дисфункция яичников с
нарушением соотношения эстрогены/гестогены. Коррекция ВИД приводит к
восстановлению взаиморегулирующих механизмов между эндокринной и иммунной
системой, вследствие чего уменьшается число так называемых «яичниковых»
выкидышей, то есть выкидышей в ранние сроки беременности (в первые 12
недель).
С целью иммунокоррегирующих мероприятий проводится энтеросорбция.
Применяются иммуномодуляторы растительного происхождения (адаптогены):
настой либо экстракт женьшеня, элеутерококка, левзеи, аралии, солодки; —
стимуляторы неспецифической резистентности организма, известные как
биогенные стимуляторы: экстракт алоэ, ФИБС, плазмол, пелоидодистиллят,
сыворотка Филатова, биосед, торфот, солкосерил. Неспецифическими
иммуностимуляторами являются также пентоксил иметилурацил, оказывающие
противовоспалительное действие путем активации лейкопоэза и фагоцитарных
реакций. С целью восстановления регуляторных механизмов между эндокринной и
иммунной системой, как основы нормального функционирования всех звеньев
иммунитета, назначают эпиталамин, который регулирует показатели
иммунограммы (см. метод. пособие «ВИД при хроническом простатите»).
Эффективным и экономически выгодным при воспалительных заболеваниях органов
женской половой сферы является применение импульсного переменного
магнитного поля (ПеМП) в малых частотах (см. вышеуказанное метод. пособие).Специфические стимуляторы иммунитета — препараты тимуса, а также
миелопид (В-активин) назначаются лишь в том случае, если у больного
(больной) имеются выраженные признаки (клинические и лабораторные) ВИД.
Существует несколько правил, которые должен помнить врач-клинический
иммунолог при обследовании и лечении бесплодной пары: 1. Специфическую
иммунизацию аутовакциной или активную иммунизацию (напр. гоновакциной)
проводить только после проведенной иммунокоррекции во избежание извращенной
иммунной реакции; 2. ИГ женщине детородного возраста проводиться только в
середине 1-й фазы либо не менее чем за 4 дня до очередных месячных; 3.
Контрольная ИГ проводится ранее, чем через 2 мес. после лечения, так как
клиническое улучшение опережает коррекцию иммунитета.
Местный иммунный конфликт, обусловленный антиспермальным иммунитетом.Традиционно иммунозависимым бесплодием считается бесплодие, в основе
которого лежит антиспермальный конфликт. Предполагалось, что он должен
иметь место у тех 10-15% бесплодных пар, у которых причину бесплодия
установить не удается, т.е. у пар с так называемым <иммунозависимым> или
<относительным> бесплодием. Действительно, у 5% этих супружеских пар
выявляются антиспермальные антитела (АСАТ) в секрете канала шейки матки,
эякуляте и в сыворотке крови.
Обследуя супругов с предполагаемым <относительным> бесплодием,
широкие круги врачей, занятых практической гинекологией, меньше внимания
уделяли значению антител к прозрачной зоне (ПЗ) яйцеклетки. Между тем
антительный процесс, направленный к антигенам ПЗ, как и антиспермальный
иммунитет, также является причиной бесплодия в семье, которая, по всей
вероятности, встречается с такой же частотой. Правда, исследование антител
к ПЗ чрезвычайно затруднено из-за сложности получения яйцеклеток. Это
является основной причиной узости изучения данного вопроса. АСАТ
формируются на экспрессированные и/или сорбированные антигены (Аг)
сперматозоидов (СП).
На поверхности СП обнаружены Аг групп крови АВО, хотя есть мнение,
что они сорбируются СП из семенной плазмы. Это же касается и эритроцитарных
Аг систем Rh, MNS и P. Также на СП человека обнаружены HLA-Аг I и II
классов, которые с помощью моноклональных Ат выявляются более чем на 50%
клеток. Возможно, они тоже в какой-то мере сорбируются из семенной плазмы.
Факт наличия на СП этих Аг доказывает, что они могут сенсибилизировать
женщину к Аг гистосовместимости системы HLA (важность этого факта будет
подчеркнута в 3).
На ранних стадиях сперматогенеза на СП экспрессирован также Аг F-9
(так называемый тератомный). Он также выявляется у эмбриона. Причиной
привычных выкидышей может быть реагирование спермагглютининов с F-9, что
также подтверждает его связь с ГКГ. Важное значение имеет антиген скафферин
— SCA. Он сорбируется СП из семенных пузырьков, обволакивает и защищает их
от факторов местного иммунитета в женском половом тракте. Это происходит
благодаря тому, что SCA сходен с Аг цервикальной слизи и внутриматочной
среды, он обеспечивает беспрепятственную миграцию СП по половым путям
женщины и оплодотворение яйцеклетки.
Важно также то, что на СП в передней части акросомы экспрессирован Аг
MA-I, к которому на яйцеклетке в ЗП есть рецептор. При капацитации
(проникновении СП в яйцеклетку) этот рецептор связывается с Аг MA-I и
наступает оплодотворение. Важно отметить, что развивать антиспермальный
аутоиммунитет и, в результате, бесплодие, могут также антигены самой
семенной плазмы, в которой их обнаружено больше 30 (только ей присущи 10) и
которые изменяются под влиянием микробных антигенов при воспалительных
заболеваниях гениталиев мужчины. Огромное значение имеет тот факт, что
семенная плазма в норме обладает иммуносупрессивными свойствами и содержит
ингибиторы компонентов комплемента. Это предотвращает индукцию в женском
половом тракте антител против чужеродных клеток — сперматозоидов мужчины. У
женщин АСАТ вырабатываются в процессе продолжительной семейной жизни; из-за
наличия микротравм в половых путях женщина подвергается постоянной
иммунизации. Те антитела, которые циркулируют в крови, называются <общими>,
а те, которые остаются в шейке матки — <местными>.
Материальный субстрат АСАТ и их функциональные особенности.
У мужчин местные аутоАСАТ определяются в семенной плазме. Они
представлены классами Ig G, Ig A, Ig E. Крупные молекулы Ig M отсутствуют,
т.к. из крови в семенную плазму не диффундируют, хотя встречаются в 25%
активных сывороток. Эти иммуноглобулины приводят к мужской стерильности
вследствие прямого действия на СП либо в кооперации с клеточными факторами
(напр. АЗКОЦ и усиление фагоцитарной активности макрофагов в репродуктивных
путях). Ig G проявляют свои агглютинационные свойства в семенной плазме,
если их титр превышает 1:32. При титре 1:64 сперматозоиды склеиваются в
эякуляте <хвост к хвосту> (АСАТ цервикальной слизи агглютинируют СП
<головка к головке>). У некоторых субъектов спермагглютинины прочно
фиксируются на СП и поэтому их трудно определить в обычном серологическом
тесте. Они выявляются в этом случае в тесте непрямой иммунофлюоресценции с
помощью моноклональных антител. У женщины АСАТ, кроме цервикальной слизи,
могут быть в жидкости фаллопиевых труб и в эндометрии. Спермагглютинины по
своему действию малоспецифичны, феномен спермагглютинации можно наблюдать у
девственниц, а также при примеси разнообразных микробных антигенов. Более
специфичными являются спермиммобилизины и спермцитотоксины. Эти антитела в
цервикальной слизи относятся к классу Ig M и Ig G и работают в присутствии
комплемента. Если они синтезированы локально, то являются Ig G и Ig A и
могут работать без комплемента. Как уже отмечалось выше, эти антитела
иммобилизируют СП (то ли с помощью комплемента, то ли без него), устраняя
их продвижение через шеечный канал, а также угнетают капацитацию.
Иммунодиагностика. Разработка методов исследования АСАТ дала возможность
диагностировать нарушения фертильности и прогнозировать результаты лечения.
При отсутствии какой-либо иной видимой причины бесплодия определение
местного антиспермального конфликта является свидетельством
иммунозависимого бесплодия. Существуют качественные и количественные тесты
определения иммунозависимого бесплодия. Все они проводятся в день овуляции,
это их главное условие. К качественным тестам относится тест контакта
спермы и цервикальной слизи (ТКСЦС), который объединил в себе изучение: а)
способности к пенетрации СП и б) <сродство> к ним цервикальной слизи.
Производится ТКСЦС в день овуляции следующим образом: капля секрета шейки
матки наносится на предметное стекло, рядом — капля свежеполученного
эякулята. Материал накрывается покровным стеклом, на которое следует слегка
надавить, чтобы капли соединились. Затем препарат инкубируется I час во
влажной камере при 37 С. В норме СП пенетрируют в секрет шейки матки. Учет
реакции производят путем подсчета в 2-х полях зрения (п/з) на границе двух
сред числа СП, проникших в эндоцервикальную слизь. Результаты теста могут
быть следующими: а) отличный ТКСЦС: в 2-х п/з более 25 активно-подвижных
СП; феномен качания наблюдается менее чем у 25% из них; б)
удовлетворительный: в 2-х п/з более 15 активно-подвижных СП; в) плохой: в 2-
х п/з меньше 15 активно-подвижных СП; г) отрицательный: пенетрация СП
отсутствует, ни в одном п/з их нет; д) сомнительный: при 10-15 СП в п/з
феномен качания наблюдается более чем у 25% из них. Последнее
обстоятельство свидетельствует о наличии АСАТ и требует постановки
количественных иммунологических тестов. При плохом и отрицательном
результате врач-иммунолог обязан направить донора спермы к андрологу
(сперматологу, сексопатологу) для обследования в связи с вероятной
патоспермией. Количественные иммунологические тесты определения АСАТ
требуют специальной подготовки, поэтому в данном метод. пособии лишь кратко
изложена методическая часть. Сейчас для иммунодиагностики бесплодия в
лабораториях на местах применяют тест спермагглютинации и
спермиммобилизации (в последнем, фактически, работают и спермоцитотоксины).
1. Микроагглютинационный тест Фриберга (ТФ). Проводится в день овуляции.
Как уже отмечалось, спермагглютинины мало специфичны. Для повышения
специфичности метода он был усовершенствован путем использования контролей,
а также разведения биологических сред — крови, эякулята, цервикальной
слизи, что позволило более точно диагностировать иммунозависимое бесплодие
и осуществлять контроль в динамике. В качестве контролей используются
указанные биологические среды фертильной супружеской пары.
На практике чрезвычайно важно проводить перекрестные пробы между
биологическими средами бесплодных и фертильных субъектов, т.к. наличие в
цервикальной слизи АСАТ к сперме донора-контроля свидетельствует о
сенсибилизации женщины к СП и других мужчин, а не только партнсра. Такой
широкий спектр АСАТ наблюдается у проституток.
Реакция считается положительной с сывороткой крови в титре 1:32, с
секретом шейки матки — 1:16, с семенной плазмой, как уже указывалось, в
титре 1:64. В семенной плазме склеивание происходит <хвост к хвосту>, а в
цервикальной слизи — чаще <головка к головке>. Спермагглютинины работают
без комплемента. 2. Спермиммобилизирующий тест Изоджима (СИТ). Ставится в
день овуляции. Для постановки СИТ используются свежеполученные цервикальная
слизь, эякулят, сыворотка крови обследуемых (для определения <общих>, т.е.
сывороточных, спермиммобилизинов). В реакции используются в качестве
контролей иммунная к СП человеческая сыворотка (ИЧС), с которой в
присутствии комплемента в течение I часа инкубации при 37 С происходит
иммобилизация 90% спермиев, а также нормальная человеческая сыворотка
(НЧС), инактивированная 30 мин при 56 С. Исследуемые сыворотки крови мужа и
жены также инактивируются. Комплементом служит сыворотка морской свинки.
Условием постановки опыта является нормальная сперма, т.е. когда в I мл
содержится не менее 40 млн СП, а их подвижность превышает 70%. При
отсутствии этого условия, что будет замечено врачом еще при проведении
ТКСЦС, возникает подозрение на наличие у обследуемого мужчины патоспермии.
Такого больного необходимо направить к андрологу (урологу, сперматологу,
сексопатологу). Учет реакции проводится по числу подвижных СП после
экспозиции с исследуемой сывороткой, плазмой эякулята и эндоцервикальной
слизью. Показатель спермиммобилизации после соотношения контроля с опытом
будет положительным, если он больше 2,0.
Аутоиммунитет к женским половым клеткам.
Существует мнение, что аутоантитела к ПЗ даже в невысоких титрах
являются причиной привычного невынашивания плода. Таким образом, женский
антигаметный аутоиммунитет может быть причиной как отсутствия зачатия, так
и бесплодия в браке в результате привычных выкидышей. На практике такой
патогенез бесплодия можно заподозрить тогда, когда невозможно выяснить его
причину известными методами, а иммунная система женщины <склонна>, по
своему профилю, к формированию аутоиммунных реакций (HLA-ДRЗ, В8 — как один
из факторов риска; наличие ВИД, неподдающегося корректировке из-за
активности IR-гена). Иммунокоррекция. План лечения зависит от
иммунопатогенеза АСАТ, однако в любом случае арсенал терапевтических
средств немногочислен. В случае АСАТ у женщины мероприятия сводятся к
следующему: 1. предотвращение поступления спермы во влагалище, т.е.
кондомотерапия (coitus c презервативом) в течении 3-4 мес; 2. освобождение
организма от различных вредных примесей (шлаки, соли тяжелых металлов,
иммунные комплексы) с помощью энтеросорбентов (см. метод. пособие <ВИД при
хроническом простатите>), а также капельного вливания растворов (гемодез,
полиглюкин и т.п.) ; 3. десенсибилизирующая терапия; 4. в случае наличия
<общих антител> — УФО крови Только повторные курсы лечения могут привести к
положительному результату. Аутоиммунный процесс к гаметам (аутоАт к СП у
мужчин и к ПЗ у женщин) трудно поддастся лечению. В данном случае
необходимо прибегнуть к иммуносупрессивной терапии, как это описано в
вышеуказанном пособии, а также патогенетической. Прием
глюкокортикостероидов в качестве иммунодепрессантов необходимо
контролировать гормонограммой. Иммунореабилитация. Для врача важно добиться
исчезновения АСАТ при обследовании в динамике. Однако достоверным признаком
иммунореабилитации является беременность. Иммунопрофилактика. Самый
действенный способ — повсеместное активное половое воспитание подростков с
объяснением угрозы бесплодия вследствие нравственного разложения;
пропаганда гигиены интимных отношений.
