Паспортные данные
Ф.И.О. Иванчёва
Жалобы:
На боли в эпигастральной области утром (после выпитой чашки кофе и
сигареты), с иррадиацией в прекардиальную область, поясничную область,
отрыжку воздухом.Anamnesis Morbi
Заболела около 4-х недель назад. Почувствовала резкое ухудшение
самочувствия – усилились боли в эпигастральной области с иррадиацией в
прекардиальную область и в область поясницы. Чувство тошноты усилилось и
стало постоянным.
Лечилась самостоятельно в течении 5 дней (принимала Almagel A) без
эффекта. Обратилась в поликлинику. Было выполнено рентгенологическое
исследование желудка с контрастным веществом. На рентгенограмме были
обнаружены данные свидетельствующие о язве желудка. Госпитализирована в
стационар.Anamnesis Vitae
Родилась в 1952году в г.Москва. На момент рождения ребёнка родители
здоровы, питание удовлетворительное. В развитии не отставала от
сверстников.
Вредные привычки
Курит. Алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает.Аллергологический Анамнез
Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не
отмечает. Отмечает реакцию на стиральные порошки и моющие средства по типу
контактного дерматита. Вакцинация – по возрасту.Перенесённые заболевания
В детстве перенесла простудные заболевания.Семейный Анамнез
Не отягощён.
Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз,
сахарный диабет отрицает.Диет. Анамнез
Возраст 49 лет
Место жительства г. Москва.
Рост, вес на момент осмотра: Рост 178см, вес 88 кг. За последний год
прибавила около 6кг. (связывает с изменением характера работы).
Профессия: Оператор ЭВМ.
Группа труда: Первая.
Режим питания: неправильный, от 2 до нескольких раз в сутки.
Непереносимость продуктов: Не переносит жирную пищу – возникает чувство
тошноты, дискомфорт в области желудка.
Привычки в приёме пищи: Любит острую пищу. За едой обычно читает или
смотрит телевизор.
Аппетит: Нормальный. Патологического повышения или снижения аппетита не
отмечает.Употребление отдельных продуктов за сутки:
Завтрак:(7:00-7:30) 1. Чёрный кофе без сахара;
2. Одна или несколько сигарет.
Обед: (13:00-14:00) 1. Бифштекс;
2. Гарнир (картофель отварной около 200гр.);
3. Пирожное;
4. Чёрный кофе.
Полдник: (15:00) 1. Чёрный кофе;
2. Песочное печенье (пачку)
Ужин (18:30-19:00) 1. Жареное мясо.
2. Жареный картофель (150 гр).
3. Конфеты (несколько штук)
4. Печенье (до половины пачки).
Извращения вкуса Не отмечает.
Употребление алкогольных напитков: Любит водку. Употребляет 1-2 раза в
месяц в количестве 100-150 мл.
Курит до 2-х пачек в день.
Дата рождения 5/III/1952.
Вес и рост при рождении не помнит.
Вскармливание молоком матери до года.РАСЧЁТЫ.
Индекс массы тела (Кетеля).
[pic]
ИМТ (Кетеля) у данной пациентки 27,8 (N=19-25)Формула идеального веса
Росту 152 см у женщин соответствует вес 45 кг. + на каждый дополнительный
сантиметр роста + 0,9 кг. массы тела.
Идеальная масса тела у данной пациентки = 45+(178-152)Х0.9=68,4кг.Формула Харрисона-Бенедикта (основной энергетический расход)[pic]
[pic]
где М – масса тела в кг.
Р – рост в см.
В – возраст в годах.
ОЭР у данной пациентки равен 1000,4 кКал. + надбавки для получения
фактического расхода.
Пишевой термогенез + 20%
Труд + 30%
Стрессовая ситуация + 50%
Сон – 6%
Итого фактический энергетический расход = 1000,4+94%=1940,78 кКал.ОБЩАЯ КАЛОРИЙНОСТЬ ПИТАНИЯ ЗА СУТКИ
Завтрак – 0 Ккал.
Обед – 930 кКал.
Полдник – 860 кКал.
Ужин – 1159 кКал.
Общая калорийность – 2949 кКал.
Из них белков: 47,6 г.
Жиров: 119,7 г.
Углеводов: 351,9 г.
Соотношение 1:2,5:7,4 (Б:Ж:У)ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Основную часть пищи данная пациентка принимает во второй половине дня.
Наблюдается дисбаланс между необходимой и фактической калорийностью
пищи (избыток калорийности составил 51,95%).
Наблюдается нарушение сбалансированности пищи по соотношению
Белки:Жиры:Углеводы за счет недостатка белков и преобладания Жиров и
Углеводов.ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо толщина кожной
складки на уровне пупка 6 см. Мышечная система развита
правильна, развитие и тонус мышечной ткани удовлетворительные.
2. Признаков поражения костной системы (искривление и утолщение в
реберно-хрящевых сочленениях и пальпаторная болезненность в
костях) отсутствуют.
3. Кожные покровы несколько бледной окраски, тургор сохранён,
влажность кожи нормальная. Кровоизлияний, гиперкератоза,
шелушения кожи, изменений вокруг суставов нет. Состояние
красной каймы губ – в норме.
4. Видимые слизистые оболочки нормальной окраски, влажные.
Патологических изменений не отмечается.
5. Язык нормальных размеров, розовый. У кончика языка отмечается
некоторая сглаженность сосочков и гиперемия тканей. У корня
язык покрыт коричневато-белым налётом. Язвочек на слизистой
ротовой полости не отмечается.РЕКОМЕНДУЕМОЕ МЕНЮ.
Пациентке с учётом её заболевания показано питание:
Дробное, небольшими порциями, до 5 раз в сутки.
Белков 100-120 г. в сутки (из них 30% растительные белки). Рекомендовано:
телятина, мясо кролика, белое мясо курицы, нежирная свинина, яйца всмятку.
Молочные продукты – молоко, домашний творог, неострый сыр. Противопоказаны
бобовые, репа. Хлеб – белый, вчерашний.
Жиров 90-120 г. в сутки. Показано оливковое масло, сливки.
Углеводов до 300 г. в сутки.
Исключить все сырые овощи и фрукты. Можно бананы, печёные яблоки.
Ограничить поваренную соль.
Исключить бульоны.
Обязательно соблюдение ритма приёма пищи, пища д.б. механически,
термически, химически щадящей.ПРИМЕРНОЕ МЕНЮ.
Завтрак: 1. Каша гречневая.
2. Хлеб белый (вчерашний).
3. Сыр домашний.
4. Чай с сахаром.2-ой завтрак: 1. Творог домашний.
2. Молоко (200мл).
3. Хлеб белый.
4. Банан.Обед: 1. Суп перловый с овощами.
2. Тефтели из говядины — паровые.
3. Картофельное пюре – с оливковым маслом.
4. Кисель ягодный.
5. Хлеб белый.Полдник: 1. Яблоко печёное
2. Яйцо куриное – 1.Ужин: 1. Отварное мясо курицы.
2. Сливки молочные(200мл).
3. Рис отварной.