ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА
С.Д. Атаев, М.Р. Абдуллаев.
Нами анализированы истории болезни 162 больных в возрасте от 18 до 80 лет,
лечившихся в клинике по поводу послеоперационного перитонита (ПП),
возникшего после операций на органах брюшной полости за последние 22 года
(1976-1997). Мужчин было 114 (70,4%), женщин — 48 (29,6%). ПП развился
после операций: по поводу острой кишечной непроходимости — у 50 (30,8%)
больных; на желудке и пищеводе — у 42 (25,9%); на печени и желчных путях —
у 35 (19,7%); на толстой и прямой кишках — у 25 (14,2%); аппендэктомии — у
5 (3,1%); по поводу огнестрельных ранений органов брюшной полости — у 5
(3,1%) больных. Наиболее часто(75%) ПП развивался вследствие
несостоятельности швов анастомозов, наложенных на желудочно-кишечный тракт
и желчные пути. Развитие ПП способствовали тактические операционные ошибки:
а) не проводилась декомпрессия желудка, кишечника и новокаиновая блокада
брыжеек;
б) переоценивалась жизнеспособность дестрангулированной кишки, она не
резецировалась или производилась «экономная резекция»;
в) вследствие недостаточной ревизии брюшной полости оставались
нераспознанными заворот, внутреннее ущемление кишки, дефекты стенок
желудка, кишок, общего желчного протока и т.д.;
г) при завороте и некрозе сигмовидной кишки или полной обтурации её
опухолью, производили первичную резекцию с одномоментным наложением
анастомоза между концами кишки;
д) недостаточно санировалась и неправильно дренировалась брюшная полость и
т.д.
Классическое течение ПП, сопровождающееся острой картиной перфорации полого
органа, в настоящее время встречается всё реже и реже. У большинства
больных ПП протекал атипично, стерто на фоне перенесенного тяжелого
оперативного вмешательства и проводимой интенсивной терапии.
Своевременная диагностика ПП и установление показаний к релапаротомии —
трудная задача в связи с неспецифичностью симптомов заболевания. В основном
приходится ориентироваться на нарастающее ухудшение общего состояния
больного в раннем послеоперационном периоде, выраженный болевой синдром
несмотря на проводимую анальгезию, упорный парез кишечника, неподдающийся
консервативным мероприятиям и тахикардию. В основе диагностики ПП лежит
умение хирурга регистрировать, анализировать, правильно объяснить
возникающие отклонения в течении послеоперационного периода. Это умение
основывается на постоянном личном наблюдении за состоянием больного,
объективней оценке всего комплекса изменений, происходящих в состоянии
пациента, систематическом лабораторном контроле. Важными ранними симптомами
ПП являются: частый слабый пульс, не соответствующий температуре тела.
вздутие живота, нарастающий метеоризм, не ликвидирующийся консервативными
мероприятиями, болезненность живота, напряжение мышц, эйфория или
депрессия, бессонница, жажда, икота, тошнота, рвота,
дегенеративнотоксические и биохимические изменения крови. Любые отклонения
от нормального течения послеоперационного периода должны вызвать тревогу и
требуют незамедлительных действий по их объяснению и коррекции. Подозрение
на развитие перитонита после оперативного вмешательства на органах брюшной
полости является достаточным основанием для применения у больного
специальных методов исследования. Изменение характера и количества
отделяемого из брюшной полости через дренажные трубки, введенные во время
операции, лапароцентез через основную операционную рану или в подвздошных
областях путём введения «щадящего» катетера, оказывают большую помощь в
ранней диагностике ПП. Обзорное и контрастное рентгенологическое
исследование органов брюшной полости, лапароскопия, эндоскопия желудка и
кишечника, У3И позволяют получить дополнительную и в тоже время очень
важную информацию о неблагополучии в брюшной полости. Несмотря на это,
релапаротомия по поводу ПП была выполнена после первой операции через 5
сут. и позже у 67,4% больных.
В комплексном лечении ПП, помимо адекватного оперативного вмешательства и
проведения традиционной интенсивной терапии, особое значение придавали
внутрибражеечной инфузии лекарственных средств, как видоизмененному
высокоэффективному методу эндолимфатического лечения. Для этого всем
больным ПП в конце операции после тщательной санации брюшной полости в
корень брыжейки тонкой кишки вводится и фиксируется кетгутом тонкий
хлорвиниловый микроирригатор, используемый обычно для катетеризации
подключичной вены. Периферический конец микроирригатора выводится через
лапаротомную рану наружу и фиксируется к коже одним швом. Через него 2 раза
в сутки вводится лекарственная смесь, состоящая из 500 тыс. ед. ампициллина
или другого антибиотика широкого спектра действия и препаратов, улучшающих
микроциркуляцию и биоэнергетику в тканях кишечной стенки: 1 мл 1% раствора
АТФ, 10 тыс. Ед. Гепарина, 50 мг гидрокортизона, 100 мг кокарбоксилазы. 100
мл 0,25% раствора новокаина.
Детальность при ПП за последние годы (1988-1997 гг.) по сравнению с
предыдущим десятилетием снизялась на 14%.
Отказ хирурга от релапаротомии при ПП по причине безнадежности,
бесперспективности, ссылки на тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой
возраст пациента неправомерно и является грубой тактической ошибкой,
обрекающей больных на неизбежную смерть. Только раннее повторное адекватное
хирургическое вмешательство является спасительной мерой при ПП, хотя
хирургу не всегда легко преодолеть психологический барьер.