В структуре
заболеваемости населения по России респираторная патология составляет
43,9-44,4%. Наивысшие
показатели заболеваемости болезнями органов дыхания традиционно регистрируются
среди воинских контингентов. Известно, что респираторные инфекции – главная
причина госпитализаций (от 25% до 30%) среди личного состава Вооруженных Сил
США. До 86,2% всех назначений антибиотиков в Вооруженных Силах Канады
выполняются по поводу инфекций, относящихся к дыхательной системе. Наиболее
социально значимым заболеванием среди болезней органов дыхания следует считать внебольничные
пневмонии, что обусловлено весьма высокими уровнями ее заболеваемости и
смертности. К примеру, в странах Западной Европы внебольничной пневмонией
ежегодно заболевает от 2,6 до 13,4 человек на 1000 населения, причем в
отдельных возрастных группах эта цифра достигает 34,2 случаев на 1000.
Смертность от внебольничных пневмоний, в среднем колеблющаяся от 5 до 15%, на
Тайване среди лиц в возрасте 19-64 лет составляет 22,4%, а в возрастной
категории старше 65 лет приближается к сорока трем процентам. В нашей стране
ежегодно регистрируется 500 тыс. случаев внебольничных пневмоний. При этом в
официальные данные не включается, по меньшей мере, еще миллион случаев
заболевания.По данным медицинского
исследовательского центра Военно-Морских Сил США, в структуре инфекционной
патологии 25–30% госпитализаций обусловлено пневмонией; в отдельных вспышках
заболевает до 12-13% личного состава элитных воинских частей. Среди
военнослужащих РФ, участвовавших в локальном вооруженном конфликте на
территории Чеченской республики, болезни органов дыхания составили 50,2% от
всей соматической патологии. При этом пневмония имела место в 48,8% случаев, в
том числе осложненного течения в 11% наблюдений.Сохраняется негативная
тенденция к росту заболеваемости внебольничных среди военнослужащих ВС РФ,
проходящих службу по призыву. Так, в 2001 году увеличение заболеваемости
пневмониями в армии и на флоте составило 119,3%; в 2002 году уровень
заболеваемости вырос еще на 2,1%, достигнув тем самым 44,7‰. В структуре роста
заболевших внебольничными пневмониями ведущая роль принадлежит молодому
пополнению. С ним связано более 4/5 всех случаев пневмоний. В соединениях и
частях, где существенно обновляются воинские коллективы, в первую очередь –
учебных центрах – проблема ВП наиболее актуальна. Заболеваемость ВП
военнослужащих в отдельных окружных и флотских учебных центрах достигает 290‰ и
более в год, превышая общеармейские показатели в 5-9 раз. Летальность же при
тяжелых формах заболевания среди военнослужащих Достигает 16,5%. Помимо ущерба
здоровья личному составу, пневмонии наносят Вооруженным Силам существенный
экономический ущерб: в 2001 году затраты на ВП составили более 99 миллионов
рублей .В возглавляемом мной
терапевтическом отделении ФГУ «1410 ВГ ВВС» получают лечение военнослужащие
контрактной службы МО, по призыву, пенсионеры МО и члены семей военнослужащих и
пенсионеров МО.В 2007 г из отделения
выписано с определившимся исходом 459, в 2006 г. – 397, в 2005 г. – 467человек,
из них.
2007
2006
2005
Абсолютн.
%
Абсолютн.
%
Абсолютн.
%
рядовых ВС РФ
299
65,1
262
66
304
71,0
офицеров ВС РФ
70
15,3
59
14,9
45
10,5
пенсионеров МО
62
13,5
49
12,3
64
15,0
ЧСВ
24
5,2
16
4
12
2,8
прочие
4
0,9
11
2,8
3
0,7
Более 60% законченных
случаев составляют рядовые срочной службы. Большинство пациентов отделения
традиционно составляют пульмонологические больные:
2007 | 2006 | 2005 | ||||
% | % | % | % | % | Абсолют | |
I. Заболевания органов дыхания |
52,3 |
52,3 |
67,8 |
67,8 |
67,8 |
290 |
1)внебольничная пневмония | 66,3 | 66,3 | 66,9 | 66,9 | 66,9 | 194 |
2) острый бронхит | 19,6 | 19,6 | 26,9 | 26,9 | 26,9 | 78 |
3) хронический бронхит | 6,5 | 6,5 | 3,8 | 3,8 | 3,8 | 11 |
3) бронхиальная астма | 5,4 | 5,4 | 2,75 | 2,75 | 2,75 | 8 |
Таким образом, рядовые
срочной службы, перенесшие внебольничную пневмонию, составляют более трети всех
больных в отделении, и 2/3 всех военнослужащих по призыву, что в целом
соответствует среднеармейским показателям по гарнизонным госпиталям.
Из вышеизложенного
нетрудно сделать вывод, что внебольничная пневмония была и остаётся наиболее
часто встречаемым заболеванием в практике терапевта военного госпиталя.
Основным возбудителем пневмоний, вне зависимости от степени
тяжести и возраста, является S.pneumoniae, составляющий 35-55% от всех
идентифицированных патогенов. Более чем в половине случаев (67,6%) S.pneumoniae
выделяется в ассоциациях с другими микроорганизмами, главным образом
внутриклеточными. Вспышки пневмококковой инфекции в воинских коллективах
явление нередкое.
Одним из факторов, влияющих на выбор антибактериальной
терапии, является распространенность устойчивых к антибиотикам штаммов S.pneumoniae.
В настоящее время резистентность пневмококка к пенициллину в России составляет
в среднем 7,5%, однако данный показатель подвержен значительным колебаниям. В
основном выделяются умеренно-резистентные штаммы, для которых минимальная
подавляющая концентрация пенициллина составляет 0,1-1 мкг/мл. Пневмонии,
вызванные такими пневмококками, не представляют проблемы для лечения
пенициллином в дозе 150000-200000 ЕД/кг массы тела в сутки. Показано, что все
штаммы S.pneumoniae сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату.
Резистентность к макролидам (эритромицину и кларитромицину) составляет от 1,1
до 17,1%. Отмечен крайне высокий уровень устойчивости возбудителя к
ко-тримоксазолу (от 43,8 до 70,9%). Полирезистентные штаммы пневмококков в
Центральноевропейском регионе России встречаются редко и в настоящее время не
оказывают влияния на выбор эмпирической антибактериальной терапии при
внебольничной пневмонии.
Существенное значение в этиологии пневмоний в организованных
коллективах имеют внутриклеточные возбудители. Частота их обнаружения вариабельна
и составляет 3,4-26,0% для Chlamydophila pneumoniae (прежнее название Chlamydia
pneumoniae) и до 56% для Mycoplasma pneumoniae. По данным, полученным в России,
C.pneumoniae и M.pneumoniae при “атипичных” пневмониях в разнородной популяции
пациентов обнаруживаются в 11% и 29,3% случаев, соответственно.
Если высокая частота пневмоний, обусловленных M.pneumoniae, в
закрытых коллективах не вызывает сомнений, то единого представления о роли C.pneumoniae
нет. Предполагается, что, оказывая статический эффект на реснички мерцательного
эпителия, возбудитель способствует микроаспирации и развитию, например,
пневмококковой пневмонии. Данную точку зрения подтверждают то, что при
пневмонии в 55,2–69,0% случаев наряду с C.pneumoniae выделяется второй
возбудитель, главным образом S.pneumoniae (55,0%), а также одинаковая частота
излечения при атипично протекающих пневмониях в случае применения пенициллинов
или макролидов.
В этиологии пневмоний в организованных коллективах невелик
удельный вес Haemophilus influenzae. Этот возбудитель чаще выделяется при
хроническом бронхите/хронической обструктивной болезни легких и у курильщиков,
достигая в этих случаях 12%. Более высокие показатели в последнее время
подвергаются сомнению.
Такие возбудители, как Legionella pneumophila, энтеробактерии,
грамотрицательные неферментирующие бактерии и Staphylococcus aureus встречаются
достаточно редко и обусловливают, как правило, тяжелое течение пневмоний у
пациентов со сниженной иммунологической реактивностью организма.
Распространено мнение, что стафилококковая пневмония
учащается в периоды эпидемий гриппа А. Однако проведенные в последние годы
исследования не подтвердили это расхожее представление. Более частое выделение
данного микроорганизма, вероятно, обусловлено нарушением симбиоза макроорганизма
и его аутофлоры, что ведет к колонизации S.aureus, E.coli и др. Возможно, что S.aureus
обеспечивает благоприятные условия для внедрения и существования других
возбудителей, но не всегда сам вызывает инфекцию. Например, сочетание S.aureus
и H.influenzae может быть объяснено продукцией первым из них никотинамид
динуклеотида (НАД), вызывающего рост H.influenzae.
В настоящее время в ВС РФ лечение военнослужащих, заболевших
внебольничной пневмонией проводится только стационарно (в пульмонологических и
терапевтических отделениях госпиталей), В 2003г. ГВМУ МО РФ выпустило «Указания
по диагностике, лечению и профилактике внебольнчной пневмонии у военнослужащих»
подготовленное к изданию проф. А.Л.Раковым, проф. П.И.Мельниченко, проф.
А.И.Синопальниковым, к.м.н. В.Д.Масягиным, в соответствии с которыми и
проводится лечение больных внебольничными пневмониями в армейских стационарах
РФ.
Основным требованием к антимикробной химиотерапии пневмонии в
данной популяции является ее активность против S.pneumoniae и M.pneumoniae.
Антибактериальная терапия нетяжелой
внебольничной пневмонии
Особенности нозологической формы | Наиболее частые возбудители | Препараты выбора | Альтернативные препараты | Комментарии |
1. Нетяжелая внебольничная пневмония у пациентов молодого и среднего возраста без сопутствующих болезней |
S. pneumoniae М. pneumoniae С. pneumoniae Н. influenzae |
Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь |
Доксициклин внутрь |
— |
2. Нетяжелая внебольничная пневмония у пациентов пожилого возраста ( ≥ 60 лет) и (или) |
S, pneumoniae Н. influenzae S. aureus Представители семейства Enterobacteriaceae |
Амоксициллин/клавуланат внутрь или цефуроксим аксетил внутрь |
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин моксифлоксацин) внутрь |
Сопутствующие болезни, влияющие на этиологию и прогноз обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная |
* Следует отдавать
предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими
свойствами кларитромицину, азитромицину, рокситромицину, спирамицину.
Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию
внебольничной пневмонии {С.pneumoniae, M.pneumoniae).
**Доксициклин также может назначаться
исключительно при подозрении на атипичную этиологию пневмонии, однако следует
учитывать высокий (> 25%) уровень резистентности к нему пневмококков в
России.
Выбор антибактериального препарата
при неэффективности стартового режима терапии нетяжелой внебольничной пневмонии
Препараты на этапе лечения | Комментарии | |
первом | втором | |
Амоксициллин |
Макролиды Доксициклин |
Возможные атипичные микроорганизмы С. pneumoniae М. pneumoniae |
Амоксициллин/ клавуланат Цефуроксим аксетил |
Макролиды Доксициклин Респираторные фторхинолоны |
Возможные атипичные микроорганизмы С. pneumoniae М. pneumoniae |
Макролиды |
Бензилпенициллин Амоксициллин Амоксициллин/ клавуланат Респираторные фторхинолоны |
Возможная причина неэффективности макролидов – резистентные пневмококки или грамотрицательные бактерии |
атипичный пневмония антибактериальная терапия
Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием к
продолжению антибактериальной терапии или замене антибиотика
Клинические признаки | Пояснения |
Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0-37,5 °С) |
При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки |
Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление рисунка) |
Может сохраняться в течение 1-2 мес после перенесенной внебольничной пневмонии |
Сухой кашель | Может сохраняться в течение 1-2 мес после перенесенной внебольничной пневмонии, особенно у курящих, пациен с хроническим бронхитом/хронической обструктивной болезнью легких |
Сохранение хрипов при аускультации | Сухие хрипы могут сохраняться в течен 3-4 нед и более после перенесенной внебольничной пневмонии и отражают естественное течение болезни (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспалия) |
Увеличение СОЭ | Неспецифический показатель, не являются признаком бактериальной инфекции |
Сохраняющаяся слабость, потливость | Проявления постинфекционной астении |
Антибактериальная терапия тяжелой внебольничной пневмонии
Особенность нозологической формы |
Наиболее актуальные возбудители |
Рекомендованные режимы | Комментарии | |
Пневмония тяжелого течения |
S. pneumoniae Н. influenzae С. pneumoniae S. aureus Представители семейства Enterobacteriaceae |
Препараты выбора Бензилпенициллин внутривенно Ампициллин внутривенно или внутримышечно Амоксициллин/клавуланат внутривенно Цефуроксим внутривенно или внутримышечно Цефотаксим |
Альтернативные препараты Респираторные фторхино- лоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутри- венно |
Возможна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь |
Пневмония крайне тяжелого течения |
S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Представители семейства Enterobacteriaceae |
Препараты выбора Амоксициллин/клавуланат внутривенно + макролид внутривенно Цефотаксим + макролид внутривенно Цефтриаксон + макролид внутривенно |
Альтернативные препараты Респираторные фторхшюлоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, Офлоксацин) + цефалоспорины III поколения |
— |
* При подозрении на
инфекцию, вызванную P. aeruginosa, препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим,
цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам,
карбапенемы (меропенем, Имипенем), ципрофлоксацин. Все указанные препараты
можно применять в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами II—III поколений. При подозрении на аспирацию
амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат,
пиперациллин/тазобактам, карбапенемы.
Выбор антибактериального препарата
при неэффективности стартового режима терапии тяжелой внебольничной пневмонии
Препараты на этапе лечения | Комментарии | |
первом | втором | |
Бензилпенициллин Ампициллин |
Присоединить макролид или заменить на цефалоспорин III поколения + макролид |
Возможны атипичные микроорганизмы (С. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.) |
Амоксициллин/ клавуланат Цефуроксим |
Присоединить макролид |
Возможны атипичные микроорганизмы (С. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.) |
Цефалоспорины III поколения |
Присоединить макролид |
Возможны атипичные микроорганизмы (С. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.) |
Первоначальная оценка
эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 24 ч после
начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются
снижение интоксикации и температуры тела, отсутствие дыхательной
недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация
или прогрессируют симптомы болезни, то лечение следует признать неэффективным и
заменить антибактериальную терапию.
При неэффективности
антибактериальной терапии на втором этапе необходимо обследовать больного для
уточнения диагноза или выявления возможных осложнений внебольничной пневмонии В
процессе лечения тяжелой пневмонии с целью оценки состояния пациента и
эффективности терапии целесообразны следующие исследования:
— общий анализ крови на 2-3-й день и
после окончания антибактериальной терапии;
— биохимический анализ крови контроль
через 1 нед при изменениях в первом исследовании или клиническом ухудшении;
— исследование газов крови ежедневно
до нормализации показателей;
— рентгенография органов грудной клетки
через 2-3 нед после начала лечения; при ухудшении состояния пациента в
более ранние сроки.
При тяжелой внебольничной
пневмонии неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной
терапии. В эти же сроки обычно исчезает лейкоцитоз. При наличии клинических и
(или) эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии
внебольничной пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней,
хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов
антибактериальной терапии при «атипичной» внебольничной пневмонии.
Более длительные курсы
антибактериальной терапии показаны при внебольничной пневмонии стафилококковой
этиологии или вызванной грамотрицательными энтеробактериями (14-21 день). При
указании на легионеллезную пневмонию антибактериальная терапия длится 21 день.
Сохранение
отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков
внебольничной пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению
антибактериальной терапии или ее модификации
Военнослужащие являются одной из категорий, в наибольшей
степени подверженных респираторным инфекциям, в том числе и эпидемическим
вспышкам пневмоний. Наибольшую проблему, связанную с относительно длительной
потерей трудоспособности и большей летальностью, представляет пневмококковая
пневмония. Меры по контролю за распространением инфекций и их лечение,
достаточно эффективные в прошлом, в настоящее время требуют пересмотра. Это
связано с изменением спектра и вирулентности возбудителей, их чувствительности
к антибактериальным препаратам, снижением коллективного иммунитета. В данной
ситуации крайне необходимым становится выполнение исследовательских программ,
направленных на своевременное выявление изменений в этиологическом профиле
инфекционной патологии. Конечная цель этих программ заключается в определении
путей профилактики и лечения респираторных инфекций. Несомненно, основой
профилактики должна стать вакцинация и санация носителей в периоды массового
поступления молодого пополнения.
Исходя из вышесказанного можно сформулировать особенности
лечения внебольничных пневмоний у военнослужащих срочной службы:
·
Внебольничная пневмония в воинских коллективах является
распространенным заболеванием, протекающим с большим удельным весом тяжелых
форм.
·
Основным этиологическим фактором внебольничной пневмонии в тесно
взаимодействующих коллективах является пневмококк. Однако атипичные патогены
могут иметь существенное значение как возбудители внебольничной пневмонии в
закрытых учреждениях.
·
Целесообразно использование пероральной антибактериальной
терапии при легких и среднетяжелых формах, ступенчатой терапии при тяжелых
пневмониях.
·
Эффективно назначение пенициллинов в качестве препаратов
выбора, а в случае их неэффективности в течение 3 дней макролидов или
доксициклина.
·
Необходимо полное исключение монотерапии аминогликозидами и
почти полное ко-тримоксазолом и линкосамидами.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Авдеев С.Н.,
Чучалин А.Г. Тяжелая внебольничная пневмония // РМЖ. 2001. – Т. 9. №5. http:// www.rmj.ru / rmj/ t9/ n5/ 177.htm
2.
Дворецкий Л.И.
Внебольничная пневмония. Алгоритмы диагностического поиска и антибактериальной
терапии // РМЖ. – 2002. – Т. 10 — № 17. Available from: http:// www.rmj.ru / rmj/
t10/ n17/ 752.htm.
3. Мартынова А.В., Туртюков Б.В.,
Андрюков Б.Г. и др. Внебольничные пневмонии у лиц молодого возраста, вызванные S. Pneumonae // Клиническая лабораторная
диагностика. – 2002. № 11. – С. 18-21.
4.
Мельниченко П.И.
Эпидемиология и профилактика внебольничной пневмонии у воиннослужащих на
современном этапе // Пневмония у военнослужащих: Материалы научно-практической
конференции. ЦВКС «Архангельское», 19 апреля 2002 г.: Приложение к СССХХIV тому «Военно-медицинского журнала» /
ГВМУ МО РФ, Гос. ин-т усовершенствования врачей МО РФ, Военно-медицинский
журнал; Под редакцией И.М. Чижа, А.И. Синопальникова. – М., 2003. С. 7 – 14.
5. Раков А.Л., Фесенко О.В., Филатов
В.В. Тяжелая внебольничная пневмония: современное состояние проблемы //
Пневмония у военнослужащих: Материалы научно-практической конференции.
ЦВКС «Архангельское», 19 апреля 2002 г.: Приложение к СССХХIV тому «Военно-медицинского журнала» /
ГВМУ МО РФ, Гос. ин-т усовершенствования врачей МО РФ, Военно-медицинский
журнал; Под редакцией И.М. Чижа, А.И. Синопальникова. – М., 2003.- С. 40 – 50.
6. Сидорова Л.Д., Логвиненко А.С.
Причинно-следственные связи при современной пневмонии // Актуальные вопросы
пульмонологии / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: 2000. С. 321-326.
7. Смолянинов А.Б. Внебольничные
пневмонии в войсковом звене медицинской службы. Спб.: ВМедА, 2001, – 39 с.
8.
Указания по
диагностике, лечению и профилактике ВП у военнослужащих. – М.: ГВМУ МО РФ,
2003. – 79 с.
9.
Чучалин А.Г.,
Синопальников А.И., Яковлев С.В., Козлов Р.С. // Клиническая микробиология и
антимикробная химиотерапия. 2003. Т.5. №3. С. 198-224.
10.
Bartolome
M., Almirall J., Morera J. et al A population-based study of the costs of care
for community-acquired pneumonia // Eur. Respir. J. 2004. Vol. 23. P.
610–616.
11.
Birnbaum
H.G., Morley M., Greenberg P.E. Economic Burden of Pneumonia in an Employed
Population // Arch. Intern. Med. 2001. – Vol. 161. -P. P. 603 – 611,
2725–2731.
12.
Boucher
M., Vaillancourt R., McCarthy A. Drug use evaluation of oral antibiotics
prescribed in the ambulatory care settings in the Canadian armed forces // Can.
J. Clin. Pharmacol. – 2003. – Vol. 10. P. 5 – 10.
13.
Gray
G.C., Callahan J.D., Hawksworth A.W., Fisher C.A., Gaydosá J.C.
Respiratory Diseases among U.S. Military Personnel: Countering Emerging Threats
// Emerging Infectious Diseases. 1999. Vol. 5. P. 379 – 386.
14.
Menendez
R., Cremades M.J., Martınez-Moragon E. et al Duration of length of stay in
pneumonia: influence of clinical factors and hospital type // Eur. Respir. J.
2003. Vol. 22. P. 643–648
15.
Sanchez
J.L., Craig S.C., Kolavic S. et al An outbreak of pneumococcal pneumonia among
military personnel at high risk: control by low-dose azithromycin postexposure
chemoprophylaxis // Mil. Med. – 2003. – Vol. 168. P. 1 – 6.